不同手术方式在扁桃体切除术中的应用研究进展

陈迪

（广西梧州市工人医院 耳鼻咽喉科，广西 梧州 543000）

0 引言

扁桃体切除手术是咽喉科中常用基本手术之一，广泛应用于耳鼻咽喉头颈外科、咽喉科，主要适应症包括慢性扁桃体炎、扁桃体肥大、扁桃体周围脓肿、扁桃体良性肿瘤。目前临床上开展的扁桃体切除术式种类繁多，主要包括了扁桃体激光切除术、扁桃体剥离术、扁桃体挤切术、扁桃体电刀电凝切除术、扁桃体低温等离子射频消融术、扁桃体超声刀切除术等几种常见术式。

1 扁桃体切除治疗现状及发展

多年以前，Census 学者率先记录的用手钝性剥离扁桃体，但未能完全切除[1]。而后发展为冷器械扁桃体切除术，后又逐渐演变为现今常用的扁桃体剥离术、挤切术。目前传统的扁桃体剥离术、挤切术仍在我国部分医院使用。传统的扁桃体剥离术、挤切术手术技巧：用扁桃体抓钳牵拉扁桃体向内下方移动，镰状刀弧形切开腭舌弓黏膜，沿腭舌弓半月皱襞反转切开后，沿扁桃体切开其与腭咽弓处的黏膜，寻找扁桃体被膜，自上而下用扁桃体剥离器紧靠被膜完全剥离扁桃体至下极，再用圈套器套除扁桃体。挤切术：将挤切刀的刀环自扁桃体下极套入，沿扁桃体纵轴方向向上移，迅速转动挤切刀、扭转刀柄，用力将扁桃体拉出切下。

随着医疗技术的不断进步，热切刀技术凭借着创伤性小，手术效果好等优势，逐渐取代了传统的手术治疗方式。目前应用较多的热切刀主要包括了电刀电凝、激光、低温等离子刀、超声刀。同时这也标记这扁桃体切除术逐渐向微创化和功能化的方向发展。①扁桃体电刀电凝切除术是通过利用电极尖端的高频高压电流在肌体接触时对组织加热，从而达到肌体组织分离和凝固，实现切割和止血目的[2]。主要有高频电刀电凝模式法、双极电凝切除法两种。前者更多是通过辨认扁桃体周围间隙及扁桃体被膜，紧贴被膜自上而下、由外向内钝性剥离，直至将扁桃体完整切除，发现出血点即予电凝止血。后者是利用用镰状刀切开腭舌弓、腭咽弓黏膜，采用双极电凝剥离扁桃体，边剥离边止血，从扁桃体上极紧贴扁桃体被膜向下分离，直至离断扁桃体下极。②扁桃体低温等离子射频消融术是利用双极射频所产生的能量将刀头与组织中的电解液形成离子蒸汽层，使目标组织细胞以分子为单位逐渐解体，导致局部组织凝固性坏死、吸收、脱落以形成瘢痕，达到切割或减少组织体积的效果，同时因为热效应产生止血作用[3]。操作技巧：持等离子刀头紧贴腭舌弓上缘切开，辨认扁桃体周围间隙及扁桃体被膜，紧贴被膜自上而下、由外向内切割剥离，直至将扁桃体完整切除，发现出血点即以等离子凝血模式止血。③扁桃体超声刀切除术是利用振动装置发出高频超声波，组织蛋白链在超声波的作用下发生断裂、细胞出现崩解，组织不断汽化，促使小管腔封闭，达到切割、凝闭组织和止血的作用[4]。操作技巧：应用剪刀型超声刀刀头沿扁桃体上极切开，切口尽量靠近腭舌弓内侧，暴露扁桃体上极被膜，使用超声刀头沿扁桃体被膜向扁桃体下极分离，分享至根部后用超声刀夹闭离断完整切下扁桃体。

2 研究进展

目前国际上最常用切除扁桃体的方法是热切法[5]，单极电凝是除了等离子以外使用最广泛的热切法，欧美等发达国家20 世纪80 年代就开始使用电刀切除扁桃体，在美国，切除扁桃体的首选方法是单极电凝，更适用于儿童[6]。扁桃体电刀切除术与低温等离子射频消融术逐渐取代传统术式，成为国内主流术式。但无论是何种手术方式，其主要目的是为了缩短手术时间，减少术中出血、术后反应、术后出血等并发症。下面对几种术式治疗效果进行比较。

2.1 电刀法和等离子射频消融法。传统的扁桃体切除剥离术和挤切术损伤大，易损伤扁桃体周围组织和血管，当炎症扁桃体被膜与后方咽缩肌粘连时，出血量往往很大，增加手术时间、术中出血量，同时患者术后疼痛明显[7]，还容易残留腺体组织。等离子射频消融技术工作温度低（40℃-70℃），使组织等离子汽化而不是高温凝固坏死，低温操作对周边组织热损伤小、创伤轻；能边切割边止血，在缩短手术时间同时又能有效控制出血，所以具有热损伤轻、手术时间短、出血量少等优点[8-9]，且术后疼痛及伤口反应均优于电刀电凝法[10]。但也有学者不认同这一观点，认为单极电刀电凝法效果更优越[11]；Burton[12]等认为等离子射频消融术较传统单极电刀切除法并无明显优势，但术后的疼痛评分并无统计学差异[13]。高频电刀的工作模式有电凝、电切及混合模式，一般使用电凝方式切除扁桃体，它也能达到边切割边凝血的作用，能保持术野清晰，避免伤及周围组织和血管，减少术后并发症。可见，电刀操作简单，在出血量、手术时间、术后咽痛程度等方面均具有一定优势[14]。但电刀实用过程中需要适宜功率（约为27 W），随着功率越大、工作温度越高、热灼伤带来的副作用越明显。理论上电刀高达150℃瞬间温度产生的热损伤要高于其他方式如低温等离子刀，但实际上电刀平均热损伤深度仅为0.6 mm，其造成的热损伤反而更轻[11]。当然术者的手术经验及熟练程度也在不同程度上影响着电刀电凝法及等离子射频消融法在扁桃体切除手术时间、术中出血量。

扁桃体术后疼痛与机械牵拉及热损伤周围组织有关，且扁桃体窝创面、肌肉组织内的舌咽神经及迷走神经感觉纤维的暴露，及原有或/和继发炎症因子的刺激导致肌肉痉挛及神经过敏，可加重咽部疼痛。实际工作中，对于一些扁桃体粘连不明显的患者，在电凝分离扁桃体被膜时，尽量远离肌肉而靠近扁桃体侧烧灼可以减少电刀热损伤导致的疼痛，也可以见到一些使用电刀切除扁桃体的病例疼痛不明显甚至好于射频组的情况[15]。考虑其原因为扁桃体生理性的肥大，如小儿鼾症切除单纯肥大的扁桃体，排除了因扁桃体原有病理性炎症刺激而加重术后疼痛的可能。可见，国内外专家对于电刀法和等离子射频消融法切除扁桃体的比较结果不尽相同，但可以肯定的是，这两者较传统剥离法、挤切法切除扁桃体均具有显著的综合优势。

2.2 超声刀与其他术式。超声刀广泛应用于颈部、胸腹部手术，具有可操作性强、安全性高及手术时间短的独特优势[16]，现在亦逐渐用于扁桃体手术。对于扁桃体切除术，超声刀工作温度为50℃-100℃，等离子刀工作温度为40℃-70℃，虽然两者温度较低，仍高于体温，其产生的热效应导致胶原变性，覆盖于扁桃体创面而避免炎症介质刺激及保护神经末梢，均能有效缓解患者术后疼痛；超声刀手术时间短、术中出血少、术后反应轻等优点与等离子刀相近[17]。但超声刀热损伤较等离子刀稍重，致其术后疼痛评分稍高[18]，继发性出血率达15.5%[19]，解释为超声刀头相对咽腔较大，对扁桃体周围组织带来较重的热损伤，术后创面胶原形成较多、白膜较厚、异物感重，致患者反应大、伤口恢复慢、增加了感染风险，造成白膜脱落过程中出血。有学者研究发现超声刀切除的扁桃体标本切缘表面存在明显组织损伤带，部分组织发生凝固性坏死，严重者细胞碎裂、溶解，并做出了相应的解释。

2.3 CO2激光与其他术式。CO2激光自20 世纪末应用于扁桃体切除术，具有损伤少、出血少、疼痛轻，且其费用相对较低，应用前景广阔。与其他热切法原理一样，CO2激光通过激光照射时产生的热效应对组织进行烧灼、切割，但其波长仅有10.6 um，组织穿透0.1 mm 左右，对深部组织影响小，在水肿或注水的组织中造成的热损伤甚至更小，超声刀和等离子刀对扁桃体组织的热损伤深度中位分数别为0.6 mm 和0.43 mm，电刀平均热损伤深度为0.6 mm，CO2激光切口深度远远浅于上述三者，国内学者也证实了这一点[20]。

3 小结与展望

目前，国内耳鼻喉科临床使用电刀电凝术和低温等离子射频消融术切除扁桃体已逐渐成为趋势和主流。实际工作中，等离子射频刀和超声刀较电刀头粗、操作较笨拙，电刀头较小，操作更为简单灵活；等离子刀和超声刀切除扁桃体术后疼痛轻但费用较高，CO2激光费用次之。选择何种术式，针对患者而言，要考虑到自身的经济承受压力以及对手术的舒适性要求；针对术者而言，应结合本单位的器械配套资源优势、术者本人对不同器械的娴熟程度及对不同术式的掌控情况来选择。总之，不同手术方式切除扁桃体各有优劣，热切法综合效果优于传统冷切法，值得推广应用。