探究专科型医疗联合体的发展经验与方向

严晓媚，吴志坚，奉建军，邓文广

(1.南华大学，湖南 衡阳；2.郴州市第一人民医院，湖南 郴州)

0 引言

自2009 年我国提出新医改政策以来，政府工作报告中反复强调分级诊疗是全面深化医药体制改革的突破口。利用医联体内的资源共享和专科型医疗联合体的精准帮扶是落实我国分级诊疗的关键步骤。2017 年《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发[2017]32 号)中首次明确了专科型医疗联合体的概念，并规划了发展路径。

1 医疗联合集团与专科型医疗联合体

医疗联合集团是以整体医院为单位，由一家三级医院牵头，多家同级或下级医院参与组成的，其通常是在一定的区域内进行医疗资源的整合。但由于涉及的医院数量较多，医疗水平参差不齐，医院要求各不相同，这对牵头医院的帮扶工作产生了一定的困难。牵头医院普遍为区域内医疗水平和医疗条件较好的医院，其本身科室的医疗业务就很繁忙，在规培开展后很多牵头医院还承接着规培和研究生、博士生教育基地的科教、科研工作。使得牵头医院没法满足所有科室的骨干人员可调动去满足成员医院的帮扶要求。使医联体集团内的帮扶较难真正的落到实处发挥医疗资源整合的作用。

专科型医疗联合体作为医联体形式的一种又区别于医联体集团形式，专科型医疗联合体主要是精准的科间合作。当前我国专科发展明显不均衡，儿科、妇产科、感染科、精神科等由于高风险性、服务对象特殊、人员流失严重、公益性强、医疗亏损大、政府政策等原因成为了薄弱型专科[1]。由于不同医院的发展策略，同一地区的不同医院的同一科室发展也存在着差异。同一科室在不同地区、不同层级医院的医疗水平也存在着很大的差异。专科型医联体是应对此局面的较好方法，成员医院科室可对上级医院科室提出精准的要求，可开展远程帮扶受地域限制较小，跨区域合作有利于带动医疗资源缺乏地域。随着分级诊疗的推行，科室对专科型医疗联合体的需求会逐步加大，其联合体内部流程将会更加有效与完善。

2 国内关于专科型医疗联合体的研究

潘常青[2]等认为医改的重要举措是建设专科型医疗联合体，其目的是推动医疗资源的合理配置。并从管理学领域中资源基础论(resource-based view，RBV)的角度对专科型医疗联合体进行分析。指出专科型医疗联合体是典型的医疗协同网络组织形式，目前还是以医疗技术为主的松散型较多，未来的发展趋势为以信息技术为依托的紧密型专科型医疗联合体，其可促进区域分级诊疗的上下联动，更可以扩大服务范围进行全周期健康管理模式的探索。

张舒雅[3]等认为专科型医疗联合体的建设是打通分级诊疗的关键点。他们对紧缺型/薄弱型专科、重大疾病专科、内科疾病专科、外科疾病专科这4 大类专科医疗联合体中分别选取了一个规模大、成立早、具有代表性的个例的各方面进行分析，即中国三级妇产科医院/妇幼保健院联盟、北京儿童医院集团、重庆肿瘤专科医联体、重庆肿瘤专科医联体，通过对其现状的分析得出我国的专科型医疗联合体存在以下问题：内部松散，缺乏利益刺激使得有时候流于形式且联而不动；个成员医院之前存在相互竞争的关系。针对以上问题他们建议：要充分发挥政府的协调、监管等宏观调控作用，并完善配套的政策；联合体内部要明确各自的定位，要完善内部的机制，同时重视医疗的同质化；要充分利用信息化的手段，发展远程医疗，借助数据平台收集、分析病例样本大数据；可考虑拓展合作面，也可与社会办医进合作，满足患者多元化的需求。

黄子俊[4]等对广东省口腔医疗现状、中山大学光华口腔专科型医疗联合体的联动模式和取得成效进行深入研究，探索讨论口腔专科型医疗联合体未来的发展方向。他们认为要优化远程医疗系统，方便患者进行网上诊疗和对医生进行远程辅导，转变患者就诊理念实现分级诊疗和上下转诊，要将专科型医疗联合体从松散型向相对紧密型进行转变，从而更好的进行联合体内的教学指导、人员流动及成果考核。

黄美玲[5]等对康复医学专科医疗联合体内不同级别的三家医院共183 例脑卒中康复患者进行了4 期康复训练的效果数据对比。自2011 年起，牵头医院组织在医联体内开始实施标准化的康复服务，即康复治疗方案保持一致，康复设施与机构等级相匹配，合作单位人员进行规范化的康复医学专科培训，做到康复服务内涵的一致性。数据表明在此医联体内各级医院康复效果没有明晰差别。他们认为医联体内的帮扶与指导还是有明晰的效果的，增强了基层医院科室的实力，医联体内可以达到同质化的疗效。在保证同质化疗效的基础上促进病源下转，实现分级诊疗也可节约医疗资源，减少医疗费用支出。

张晓旺[6]等通过对天津市胸痛专科医联体的帮扶数据及成果数据分析，指出其核心单位的危急重症的救治能力和水平确实有提高，医联体内部开通人员学习通道并进行了多场大型专科的人员培训班，多次为社区居民开展专科知识宣教会议转变居民就诊意识使急性心梗死亡率逐年下降。他们认为下一步还应强化医联体内信息化建设，依托现代化诊疗手段加强远程心电、血压等监控，扩大远程监控范围；加强医联体内部的管理，对于内部体制和服务质量同质化都形成一套科学的管理体制。

张占涛[7]对河南儿科联盟进行了深入的分析。他认为组建跨区域专科联盟的目的在于应对一些专科医疗资源紧缺且分布不均的状况，要充分利用优质医疗资源改善基层技术服务能力的欠缺。跨区域的专科型医疗联合体模式的特色与优点在于保留原有体制与运营机制的不变，以专科技术为基础和核心纽带，更针对性的培养专科人才，使其可以促进医疗资源的下沉有效的提高基层专科的整体医疗实力，为基层与上级科室打造一个交流的平台。联合体内按科室实力不同实施联合帮扶、订单式帮扶、按需帮扶、计划帮扶、全面帮扶这几种形式，虽然俩呢体内工作取得了一些成效但也存在很多问题。他认为从外部看发展专科型医疗联合体需要政府的政策支持，细化联合体内转诊、医保、绩效等标准，要推动联合体从松散型想紧密型转变；从内部看要通过信息化等手段进一步加强合作与交流，同时要平衡各成员之间的利益，不要存在竞争、争抢的关系，要形成良好的合作机制。

代芳[8]等针对北京儿童医院集团进行了讨论。其内部是以北京儿童医院为核心的松散型的集团。规范了内部的帮扶措施及间隔时间，建立了绿色转诊通道、分级诊疗通道、进修通道、远程会诊服务，为完善成员科室医疗标准建立亚专科小组进行专项指导，并且带领和指导成员科室进行科研课题的申报。他们认为在联合体内可以短时间有效的推进医疗水平同质化、共享上级医院专家资源、建立病例大数据库完善样本信息、覆盖更广阔的区域为患者服务。

谢飞[9]等深度剖析了上海市精神专科医院医联体发展的背景及其发展的重点与难点。上海市精神系统现在存在的主要问题有：各机构之间合作不够，呈现出各自为政，各机构间协调不力，服务效率低；精神科因其本身的学科特殊性导致医疗资源严重短缺，医疗资源大多集中在医疗条件较好的地区，资源分布不均衡；政府的投入不够，医保等政策统筹存在问题。他们认为因为精神科的特殊性所以必须积极参与改革，积极参与医联体，这对其医疗、服务、品牌等个方面都有很重大的意义。但其发展还是存在一些问题，这就要求政府对医联体及相关医疗人员进行正常支持，同时医联体内部也需要明确公平原则及定位。

3 总结

结合以上研究可发现很多基层医疗需求大、资源短缺、医疗水平参差不齐的专科都在积极探索如何更好的开展专科型医疗联合体的建设。专科型医疗联合体内主要的帮扶手段是开通转诊的绿色通道、人员培训的通道和进行医疗质量同质化的严格培训，这也是最切实可以帮助基层科室的最快捷手段，通过人员培训和医疗同质化基层医疗人员的医疗水平有明显的提高，提高了当地居民对基层医疗的信心，同时就促进了当地的分级诊疗，绿色转诊通道也为患者上下转诊提供了更好的便利性。专科型医联体作为医联体的一种特殊形式，因其本身的便捷性及实用性更为个医疗机构所接受，且其帮扶工作更易落到实处，避免医联体内联而不动的局面，同时可有效推动分级诊疗实行，可见专科型医联体内的远程医疗和由松散转向紧密型是未来专科型医联体发展的基本趋势。