结肠镜检查前肠道准备的研究现状

王焕英，李银萍，孙晓伟，夏金兵，吴华清

(1.寿光市人民医院，山东 寿光；2.寿光市中医医院，山东 寿光)

0 引言

结肠镜检查，因其可以直视肠道粘膜病灶、可取活检，并可行镜下治疗，成为诊治肠道疾病最重要的方法，而提高结肠镜下检查成功率的前提条件为良好的肠道清洁度，如果肠道准备不佳，会使肠镜检查准确率大大降低，造成息肉、腺瘤、早癌等病变的漏诊，同时可能导致操作时间延长，增加患者的不适感受。理想的肠道准备情况应该是肠腔粘膜显露清晰，无粪便残渣覆盖，操作顺利及观察良好。但目前的肠道准备状况并不十分理想，患者依从性、本身排便习惯、药物选择、药物剂量等均与肠道准备效果相关，本文将近年来常用的肠道准备方案和对便秘患者的干预措施做一综述。

1 常规肠道准备药物

1.1 聚乙二醇电解质(PEG-ELS)

PEG-ELS 是目前国内外应用最为广泛的一类肠道清洁剂[1]。PEG 为一种长链乙烯氧化物聚合物，通过结合与固定肠腔内的水分子，提高粪便含水量，引起生理性排便反射，达到清洁肠道的目的。PEG-ELS 为等渗溶液，不会影响肠道的吸收和分泌功能，因此对于心、肾功能不佳的患者也具有很好的安全性。服用后可出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应，但往往症状较轻微，可耐受。但有报道称可出现贲门黏膜撕裂、急性胰腺炎等严重并发症[2]，因此服用过程中仍需密切监测。

目前PEG-ELS 的服用方法，有2L、3L、4L 三种剂量选择，2L PEG 方案，在结肠镜检查前4-6h，每25 分钟服用250mL，2h 内服完，此方案多用于肠道准备不充分低风险人群。3L PEG 方案采用分次服用，即肠道检查前1 天晚上7 点服用2L，检查当天的检查前4-6h 服用1L，此方案推荐用于肠道准备不充分高风险人群。4L PEG 方案是FDA 批准的方案，肠道清洁度及腺瘤检出率明显优于3L 方案，是欧美国家常规的肠道清洁方案，但研究显示并不适合我国人群，可能因我国人群体型、饮食习惯等与欧美国家不同，故不推荐国内常规使用[3]。

1.2 硫酸镁

硫酸镁溶液为高渗溶液，可将水分从肠道组织吸收到肠腔中，刺激肠蠕动而排空肠内容物。对于硫酸镁清洁肠道的用药方案，国内研究多推荐分次口服，相较于单次口服，肠道清洁度更高，不良反应较少[4]。有研究对硫酸镁和PEG 的清洁肠道效果做了比较，结论显示PEG 的清洁能力优于硫酸镁，而且硫酸镁易造成电解质紊乱，对于心、肾功能不全的患者，易发生心脏及肾脏损害，目前多推荐为不能耐受PEG 的替代方案。

1.3 磷酸钠

磷酸钠是上世纪90 年代开始作为肠道清洁的药物，Vanner 首先提出磷酸钠可用于肠道准备，其作用机制为形成高渗溶液，将水分吸收进入肠腔，引起渗透性腹泻，另外，磷酸钠中的成分也可刺激肠道粘膜神经，使肠道蠕动反射增强，达到清洁肠道的作用，有报告称其肠道清洁有效率可达到85%。而且磷酸钠为柠檬口味，口感相较于其他清肠药物较好，因此口服过程中恶心、呕吐等发生率低[5,6]，但因其为高渗溶液，服用过程中可引起机体体液及电解质的转移，从而诱发低钠血症、低钾血症、低钙血症、高磷酸血症等电解质紊乱情况，严重者可危及生命，尤其对于高龄、肾脏功能不全的患者风险更高，因此目前不推荐磷酸钠为常规肠道准备药物，仅用于无其他药物替代者，而且在使用前需要评估患者的肾脏功能。

1.4 甘露醇

甘露醇为高渗溶液，短时间口服后在肠道内形成高渗环境，刺激肠道蠕动增强，从而清洁肠道。对于甘露醇用于肠道清洁的使用方法也有多种，甘露醇多采用顿服的方法，而且需要配合大量饮水完成效果。国内有实验采用在检查前3 小时口服10%甘露醇，口服时间为十分钟，清洁效果佳。也有采用20%甘露醇，效果与10%相似，肠道清洁率为75%[7]。口服甘露醇有经济、有效的优点，但因其需要短时间口服，所以易出现恶心、呕吐、腹胀、腹痛等不良反应，尤其是对于高龄体弱者，往往难以耐受此方案，而且甘露醇在肠道内可分解可燃性气体，当进行内镜下治疗，如电切电凝时，有引起爆炸的风险，因此易不推荐作为常规肠道清洁药物。

1.5 乳果糖

乳果糖是一种缓泻剂，不被小肠吸收，可增加粪便含水量，促进排便，乳果糖还可恢复正常的结肠生理节律，对便秘也有很好的治疗效果。有研究将乳果糖与聚乙二醇电解质溶液的肠道清洁力做了对比，表明两者的肠道清洁力相似。也有研究将乳果糖和聚乙二醇联合应用，相比于传统的单用聚乙二醇，首次排便时间，总的排便次数等指标均有明显的改善[8]，因此推荐临床上选择联用方案准备肠道。乳果糖的不良反应有恶心、呕吐、腹胀、腹痛等，但多项研究显示乳果糖的服药不适感，相比于聚乙二醇明显降低，可能与其为甜味制剂，口感好，且服药所需的饮水量较少相关。

1.6 复方匹可硫酸钠

复方匹可硫酸钠为匹可硫酸钠、氧化镁和柠檬酸的复合制剂，2012 年美国FDA 批准其用于结肠镜前的肠道清洁，2018 年在我国上市应用。匹可硫酸钠是一种刺激性泻药，氧化镁和柠檬酸混合物形成柠檬酸镁，柠檬酸作为一种渗透性泻药，与匹可硫酸钠共同作用，用于肠镜前的清洁肠道。目前国内对匹可硫酸镁的研究尚少，有研究将匹可硫酸镁与聚乙二醇做了比较，发现两者的肠道清洁作用无明显区别，但匹可硫酸镁的不良反应相较于聚乙二醇要少[9]。也有实验得出相反结论，将匹可硫酸钠与聚乙二醇作比较，聚乙二醇的肠道清洁度优于匹可硫酸钠，病变检出率也高于匹可硫酸钠组，而且匹可硫酸钠服药过程中亦可出现腹痛、恶心、呕吐等不适症状，对比聚乙二醇并无明显优势[10]，目前匹可硫酸钠作为结肠镜前的肠道清洁药物并未在临床上广泛推广，对于它的优劣尚需更大样本的临床试验证实。

2 便秘患者的肠道准备方案

便秘患者应用常规的肠道准备方法，肠道波士顿量表往往低于6 分，清洁度不理想，影响结肠镜检查效果，目前对于便秘患者肠道准备采用提前干预及调整用药方案的策略。

2.1 饮食干预

给予流质饮食，或者预包装的低渣、低纤维饮食，饮食干预可减少肠道中的食物残渣，提高后续的肠道准备质量[11]。干预时间一般为结肠镜检查前24 小时，延长干预时间并不能提高肠道清洁度。

2.2 药物干预

对于便秘患者，提前口服促胃肠动力药物可提高结肠镜的肠道准备效果[12]。有研究采用西药莫沙必利、双歧杆菌四联活菌片，用于便秘患者的肠道准备，显示明显优于无用药组，且患者耐受性良好，不良反应较小。也有研究采用中药，在结肠镜检查前4 天嘱患者口服六味安消胶囊，结果示提前干预组肠道清洁度可达92%，而未提前干预的便秘患者肠道清洁度仅为52%。药物干预可减少补救措施的不适，提高肠道清洁度，并可减少服药过程中腹胀、呕吐等不良反应的发生率。也有学者主张对于便秘患者，在肠道准备时不应采用常规单一肠道准备药物，应采用两药或多药联合，如采用乳果糖联合聚乙二醇电解质溶液，或聚乙二醇电解质溶液联合番泻叶等方案，可明显提高肠道准备波士顿评分，而且并不增加服药不良反应[13]。

2.3 补救措施

应在肠镜检查前评估患者的肠道准备情况，如不能准确预估，则应在检查至乙状结肠时开始评估。若肠道准备欠佳，则应更改肠镜检查时间，重新准备肠道至合格。若无法更改肠镜检查时间，可尝试给予补救措施，但目前对于最佳的补救措施尚无统一的指南和规范，现多采用加服清肠药物或者清洁灌肠等措施，也有研究[14]对这两种方案进行了对比，结论为追加口服2L 聚乙二醇溶液可获得更高的波士顿肠道准备评分，且患者的接受度较好。因此对于肠道准备欠佳者应首选追加口服药物，灌肠不能对全肠道均起到良好清洁作用。但对于初次肠道准备不充分者，应对患者强调再次复查的时间，一般复查间隔时间不超过1 年，再次行结肠镜前应采用更加有效的个体化肠道清洁方案。

3 小结

肠道准备的方法选择不尽相同，也无统一标准，选择的药物应是可以达到理想的肠道清洁程度，患者耐受性良好，对肠道及其他系统的损伤小。而对于特殊人群，尤其是常见的便秘患者，结肠镜检查前需要评估患者的具体情况，制定个体化的方案，在患者良好耐受的情况下，达到最佳的肠道清洁程度，提高结肠镜检查的成功率和准确度。对于初次肠道准备欠佳的患者，可采取补救措施完成肠镜检查，但应强调其复诊时间。我国目前的肠道准备方案大致完善，但仍存在准备效果欠佳，或服药过程因不适症状终止等情况，寻找一种更加完善的肠道准备方案仍是临床工作中需要继续探索的方向。