室壁瘤患者的临床特征及并发疾病的诊治进展

刘洋，罗猛，杨添添，胡愉皓，常静通讯作者)

(重庆医科大学附属第一医院心血管内科，重庆)

0 引言

室壁瘤是急性心肌梗死后常见的并发症，在既往研究中室壁瘤在急性心梗存活患者中发生率为10%～38%[1]，但随着目前溶栓、冠脉介入的发展以及胸痛中心的建立，其发生率较前有所降低。既往研究表明，室壁瘤患者的预后极差，5 年自然病死率高达30%～53%[1]。但目前也有学者提出，无症状的室壁瘤在积极地内科保守治疗下，其10 年生存率已达90%；有症状的室壁瘤患者经内科积极治疗后5 年生存率在47%～70%[2]。室壁瘤存在合并症主要包括心脏破裂、附壁血栓、恶性心律失常、心力衰竭，合并症的存在导致室壁瘤患者预后欠佳。

1 室壁瘤患者的临床特征

1.1 室壁瘤的病因、分型及高危因素

室壁瘤的发生大多数因为左冠状动脉前降支闭塞导致的大面积透壁性心肌梗死所致，由于梗死心肌组织失去收缩力，在心内压作用下向外膨出而形成[3]。少部分室壁瘤是由于心脏创伤、Chagas 病、肉瘤样病等导致。

室壁瘤主要分为真性室壁瘤与假性室壁瘤，这两者主要区别在于心室壁是否破裂以及囊壁的组成成分。真性室壁瘤的心室壁未破裂，其囊壁为心肌组织及坏死心肌纤维化后的结缔组织；假性室壁瘤的心室壁已破裂，其囊壁为心包膜。有一部分室壁瘤由于心肌组织未完全坏死，其内可见肌小梁，仅在收缩期膨出，该类室壁瘤称为功能性真性室壁瘤。

室壁瘤形成危险因素，目前没有达成一致的定论，主要认为左冠脉前降支完全闭塞、缺少心绞痛病史、非有效的溶栓或介入治疗是室壁瘤形成的高危独立因素；但是高血压、高血脂、糖尿病、烟酒及冠心病家族史与在急性心肌梗死后室壁瘤的形成无明确相关性[4,5]。

1.2 辅助检查

目前无明确实验室检查对室壁瘤诊断有显著的参考价值，但有研究指出，急性心肌梗后患者的血液中心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)、N.末端脑钠肽前体(NT-proBNP)、心肌肌钙蛋白I(cTnI)的升高，对提示室壁瘤的形成有一定的提示意义[6]。

在心电图中，室壁瘤患者的心电图往往表现为持续性的ST 段抬高，尤其是在已经开通罪犯血管的情况下，心电图ST段回落欠佳，呈持续性抬高，此时需高度警惕室壁瘤的存在。室壁瘤患者心电图的诊断要点[7]：①ST 段弓形抬高≥1mV，当≥2mV 价值更大；②ST 段抬高≥1mV 持续1 月或≥2mV持续15 天；③ST 段抬高的同一导联有异常Q 波；④ST 段抬高至少出现在4 个导联；⑤运动负荷心电图试验时 ST 段弓形抬高≥1mV。目前认为符合条数越多，其可靠性越高。但心电图在室壁瘤诊断中特异性和敏感度均低于心脏超声[8]，仅可作为初步诊断的一种方式。

目前室壁瘤的诊断主要依靠心脏超声，且心脏超声在室壁瘤的围手术期起着至关重要的作用，通过协助评估左心室形态及容积上，对室壁瘤术式制定、室壁瘤切除范围及术后随访有着极为重要的临床意义。尤其是实时三维超声心动图(real-time three-dimensional echocardiography，RT-3DE)与4D auto LVQ 的出现，使得超声测量左心室容积和功能的测定值与 MRI 的测定值接近，其中4D auto LVQ 优于RT-3DE[9,10]。由于其可床旁应用、检查耗时短、价格可承受，已在临床工作中普遍应用。尤其是对于危重病人，超声检查的方便性远优于MRI。

心脏核磁共振(CMR)显像是目前判断心腔容量、射血分数及评估心肌活性的金标准，但其由于价格昂贵、采集时间长的因素在临床应用中使用度较低，但其存在价值优越性，在可承受条件范围，建议患者行心脏核磁共振检查评估病情。另外，正电子发射断层扫描(PET)结合心肌灌注显像可以准确地评估存活心肌范围，有助于手术切除范围的确定，但其图像质量欠佳、有放射性等弊端使得应用较少[11]。

室壁瘤诊断的金标准为X 线左心室造影，其也是最经典的检查左室容量和心功能的方法。但其有创、X 线辐射、不能重复检查等弊端，导致目前室壁瘤的诊断主要依赖于超声技术。

2 室壁瘤治疗方案

预防室壁瘤的形成是最为关键的策略。随着胸痛中心建立、冠脉介入技术的发展，为患者的罪犯血管早期开通提供了基础。早期的再灌注治疗，可以明显挽救心肌组织，减少心肌重构，改善患者远期预后，同样可减少室壁瘤的发生[12]。

2.1 内科治疗

室壁瘤的内科治疗是建立在冠心病治疗基础之上的。建立理想的冠脉血运，根据指南，在抗血小板、调脂、改善症状等用药基础上，更加着重强调逆转心室重构药物的应用，尤其是β 受体阻滞剂、ACEIARB、醛固酮受体拮抗剂，以及沙库巴曲缬沙坦，可根据患者情况斟酌用药。另外，更为密切随访患者病情，及早发现患者病情进展，关注患者合并症的出现，及早进行相关的处理措施。

2.2 手术治疗

室壁瘤患者远期并发症导致患者远期预后不理想，在冠脉介入治疗及药物治疗基础上，人们开始着手研究手术干预的方式改善患者远期预后，其原则遵循尽量恢复心室几何构型、还原心室结构，并根据患者具体情况进行个体化治疗[13]。随着人们对心脏结构的认知、心脏重建理论发展以及心脏手术的进展，室壁瘤的手术治疗从最早的1958 年，Cooley[14]的线性缝合方法(Linear Repair，LR)，再到 1985 年，Jatenen[15]和Dor[16]的心室内补片成形术或者补片修补术(Endoven –tricular Patch Plasty，EVPP)，再 到2008 年，Ferrazzi[17]团 队的“无 补 片”式 的SVR(Left Ventricular Reconstruction) 方法，到最新的海藻凝胶酸盐左心室重建术(Algisyl-LVR)、左心室分隔- 降落伞装置(Parachute) 及经皮左心室重建术(Percutaneous Ventricular Reconstruction，PVR)，历经多年的发展，形成一系列的手术方案。另外，心脏移植作为最后一种挽救性治疗措施，但其手术难度极大，目前该类手术开展较少。通过一系列的临床研究，补片修补术较线性缝合术在改善LVEF、远期左室容量的减小上具有显著优势[18]，而“无补片”的SVR 较补片在全局结果更具有优势，在心律失常出现方面，前者更具优势[19]。另外有研究表明左心室容积＜50%的左心室室壁瘤患者使用线性缝合术或者心内膜环缩成形术治疗效果差异不大。但左心室＞50%时，应用心内膜环缩成形术治疗效果要明显优于线性缝合术[20]。但目前STICH 研究[21]提示SVR 同期CABG 相较单独CABG 治疗在中远期总生存率及心源性再住院率方面无明显获益。并且2014 年欧洲血运重建指南[22]建议SVR 的患者为左室扩张不明显且较好心功能。这需要进一步临床实验去探索手术治疗的获益。目前海藻凝胶酸盐左心室重建术(Algisyl-LVR)、左心室分隔- 降落伞装置(Parachute) 仍在探索中，其中Parachute 有望成为改善心室壁患者远期预后的有效的治疗措施，成为目前关注的热门。

3 室壁瘤的并发疾病诊治进展

3.1 心脏破裂

心脏破裂时心肌梗死的最为严重的并发症，其发生率在1.36%～2.0%，其多发生于心梗一周内，一旦发生几乎无人生还[23]。其发生可能是梗塞区与非梗塞之间心肌组织连接薄弱，加之梗死区矛盾运动增加其张力，在心内压增大的情况下导致心肌撕裂[24]。其中室壁瘤形成是心脏破裂发生的紧密相关因素[25]，尤其是假性室壁瘤破裂风险极高[26]。

对于急性心肌梗死的患者，尽早进行血运重建可明显降低患者心脏破裂风险[27]。在室壁瘤形成早期，应严格控制血压，改善患者烦躁状态，减轻心脏负荷，尽量避免使用正性肌力的药物，尽可能降低心脏破裂风险[24]。有研究表明，尽早使用ACEI/ARB[28]、β 受体阻滞剂[29]可降低心脏破裂的风险，在患者病情允许的情况，尽可能早期、适量加用。对于假性室壁瘤的患者，其目前诊疗手段发现较困难，但一旦发现应尽早行外科手术治疗，对于外科手术极高危的患者可以采用介入封堵或小切口介入封堵的方法[30]。

3.2 附壁血栓

附壁血栓为室壁瘤常见的合并症，其发生概率为20%～30%。但有尸检发现附壁血栓的概率为 30%～40%[31]。心肌梗死后心肌组织坏死，心内膜受损而暴漏的血液中，在形成室壁瘤出现后，患者血流缓慢并瘤腔内呈涡流改变，且心肌梗死后患者血液呈高凝状态，这也是室壁瘤患者易出现附壁血栓的病理基础。附壁血栓常发生于急性心梗1 周内，其发生部位多为前壁及心尖部，尤其是梗死面积过大或合并室壁瘤出现[32]。但也有研究表明，室壁瘤患者附壁血栓形成与室壁瘤大小、左室大小、左室功能无明确关系[33]，这需要进一步大数据研究证实。附壁血栓形成后最大的危害为血栓脱落导致体循环栓塞，发生率约为 22%，但常为血栓形成早期，呈新鲜血栓状态时，但当血栓机化后则不易脱落[34]。

由于心梗早期新鲜附壁血栓易脱落，根据指南推荐，需使用华发林抗凝和阿司匹林、氯吡格雷双联抗血小板治疗，INR应控制在2.0～2.5，阿司匹林采用低剂量(75mg/d)，氯吡格雷75mg/d。华发林抗凝期限为3～6 月，用药期间需严格观察出血情况，目前有学者探索使用新型口服抗凝药应用室壁瘤合并附壁血栓，并取得一定的成效。但对于室壁瘤患者无附壁血栓，抗凝治疗未达成一致[35]。但对于抗凝效果不佳，反复出现血栓能够者，应积极进行外科手术，有研究表明，左室室壁瘤切除或折叠术可预防左心室血栓形成[36]。

3.3 心律失常

约 1%～2% 的患者在心梗后的几年内发生室速[37]，室壁瘤患者更易出现室性心律失常，且发生心源性猝死的风险极高[38]。目前室壁瘤出现恶性心律失常的基础在于梗死区域的心肌电重构，尤其是坏死心肌的巨大瘢痕为折返环形成提供了条件[39]。Grosso 等也证实室壁瘤壁及相邻的受损边缘电生理性质存在差异[40]。

目前，理想的血运重建、优化内科药物治疗是目前室壁瘤患者治疗基础。在预防室壁瘤患者心律失常方面，指南推荐应用β 受体阻滞剂，不推荐使用I 类抗心律失常药物[41,42]。在室性心律失常发生时，紧急电复律或电除颤可紧急终止，但在电复律或电除颤无法控制情况，可考虑应用胺碘酮治疗[37]。

基于室壁瘤患者恶性心律失常风险高，应常规评估ICD 指征。根据指南，所有 LVEF＜0.35 的患者都应该考虑植入 ICD；LVEF＜0.40 的缺血性心脏病 NSVT(nonsustained ventricular tachycardia) 患者，应该通过电生理检查，若诱发出室颤或持续性室速，则推荐植入 ICD。对于心梗后LVEF＞0.40 且伴有晕厥史的 NSVT 患者，如果电生理检查能够诱发出持续性室速，推荐 ICD 治疗[37]。根据临床随机对照试验的结果，SMVT(Sustained monomorphic ventricular tachycardia)合并心肌瘢痕的患者，即使心功能正常或接近正常也可以植入 ICD[43]。ICD 是不可逆原因所致的持续性多形性室速/室颤患者的主要治疗措施[44]。

基于室壁瘤相关的室性心律失常的形成理论及机制，许多学者进行手术治疗的临床探索。目前有研究表明外科手术对室壁瘤的折返性室性心动过速的治疗有效[45]。且有研究表明对于药物难以控制的室壁瘤相关的心律失常，室壁瘤成形术治疗有效[46]。随着介入治疗及电生理技术进步，冷冻消融、射频消融逐渐也应用其中。指南指出，经过血运重建、优化药物等治疗方案后，仍反复发作室速或室颤的患者，导管消融是一种重要的治疗措施，它可以降低缺血性心肌病患者 ICD 的电击率[47]。但消融治疗依赖于术者的经验及技术，需在有经验的医学中心进行。目前学者在逐步探索在血运重建及药物基础上，结合外科手术及在CARTO 标测系统指导下进行双极射频消融治疗室壁瘤相关的心律失常，并取得了一定成效[48]。

3.4 心力衰竭

心力衰竭是室壁瘤患者无法避免的疾病发展进程，延缓病程进展是该类患者基本的诊疗方向，其治疗目标为改善心肌重构、改善症状、降低患者再住院率和死亡风险。随着心衰理论的发展，神经内分泌拮抗治疗理念成为目前指导心衰治疗的核心理论。目前，心力衰竭的治疗在仍是以药物治疗的基础，尤其血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、β 受体阻滞剂以及醛固酮受体拮抗剂已成为慢性射血分数降低的心力衰竭患者的标准治疗方案[49]，最新问世的沙库巴曲缬沙坦在降低心血管死亡和心力衰竭住院风险有显著的效果[50]。另外，伊伐布雷定同样在降低心血管死亡或心力衰竭住院有不错的效果，并在改善左室功能和生活质量上也有不错的疗效[51]。并且STICH 研究指出，CABG 联合药物治疗对于左室收缩功能障碍及心衰患者在全年龄段的心血管性死亡率均有获益[52]。

对于猝死风险极高的心衰患者，尤其是射血分数明显降低的患者，可行ICD 植入。在优化药物基础上，患者有CRT指征时，可植入CRT 改善症状及降低病死率[53]。对于外科手术目前仍存在争议，但是左室重建装置出现，成为室壁瘤治疗的新研究方向，目前PARACHUTE 在改善患者症状、心功能，以及降低患者再住院及死亡风险上有一定的成果，为室壁瘤治疗提供了新的手段[54,55]。最后的一种治疗方案是心脏移植，但其手术价格昂贵、手术风险极高、手术难度极大，目前在国内很少开展。

总之，室壁瘤患者治疗仍存在很多困难，且治疗效果欠佳，预防其形成是目前最为有效的手段。对于已经出现室壁瘤的患者，应尽早全面评估患者病情，采取个体化诊疗措施，以改善患者远期预后。