鼻咽癌放化疗过程中体重丢失原因及对治疗疗效影响

陈春桥

(广西桂林市人民医院肿瘤科/放射治疗科，广西 桂林)

0 引言

鼻咽癌又被称为“广东瘤”，主要发病地区为我国东南沿海地区[1]，鼻咽癌患者在治疗过程中营养不良的状况会影响免疫功能，严重降低患者对治疗的耐受性、生活质量，甚至影响预后[2]。体重丢失是反映营养状况最直观简易的指标，其中BMI(Body Mass Index) 是评价营养不良分度的重要指标之一。本文结合近年文献，探讨鼻咽癌治疗过程中患者体重变化情况及体重丢失原因，阐明其对治疗及预后的影响等。

1 鼻咽癌治疗过程中体重丢失的影响因素

1.1 肿瘤本身因素

鼻咽癌属于恶性肿瘤，恶性肿瘤本身会造成机体营养消耗的大幅度增多。肿瘤组织的能量利用方式与正常组织明显不同，恶性肿瘤患者存在糖代谢明显异常，与正常组织相比，肿瘤组织对葡萄糖的消耗量大得多，无氧代谢成为主要代谢方式，这也造成了肿瘤组织对糖代谢效能较低。另外，肿瘤本身也需要合成大量蛋白质，在合成过程中消耗大量氨基酸，使肿瘤患者体内蛋白质分解加快，产生负氮平衡状态，晚期甚至出现恶液质[3]。另一方面，鼻咽癌处于特殊的解剖位置，肿瘤对周围组织的侵犯、压迫，引发周围组织水肿，引起诸如吞咽疼痛、吞咽异物感、恶心等症状，会明显降低患者食欲，减少能量摄入，造成体重丢失。治疗开始前就有一定比例患者出现明显的体重丢失，如Chen Qiu[4]等研究表明56%的初治鼻咽癌患者在治疗前的3 个月中出现＞5%的体重丢失；在赵伟[5]等人研究中，共纳入134 位初治鼻咽癌患者，有27.61%的患者在治疗前3 月内已丢失＞5%的体重。这一类现象一定程度的反映了肿瘤本身对机体营养状况的影响。有报道总结，治疗前较大程度的体重丢失的患者治疗过程中出现重度体重丢失的风险较大[6]。

1.2 治疗因素

在针对头颈部肿瘤的研究中发现，放疗是体重减轻的主要因素[8]。鼻咽癌作为常见的头颈部肿瘤，放疗是其最主要的治疗手段。放疗利用放射线杀灭肿瘤组织同时对临近正常器官产生多种放射性毒副反应。Guo L 等[7]回顾分析了322例根治性调强放疗的鼻咽癌患者在放疗过程中体重减轻与急性放射性反应之间的关系，发现93.5%的患者出现放疗后体重下降，使用二变量分析皮肤、粘膜、咽、食管和上消化道等部位的急性辐射毒性与放疗期间的体重丢失程度有关。放疗引起的以上毒副反应会引起吞咽疼痛感、吞咽困难、恶心等不适症状。另外，放疗后唾液腺损伤导致口干、唾液粘稠、影响味觉，也会引起进食减少导致体重减轻。反过来，进食减少减弱了机体修复放射性损伤的能力，形成恶性循环。同步放化疗则是中晚期鼻咽癌的标准治疗方案。除了放疗所带来的放射性损伤，同步化疗同样是体重丢失的重要预测因子[8]。鼻咽癌最常使用的紫杉醇类及铂类药物都可导致恶心、呕吐、厌食等明显的胃肠道不良反应，影响患者通过饮食摄入营养。而作为放疗及化疗都会产生的不良反应之一，白细胞减低同样引起患者食欲下降，减少摄入[9]。

1.3 心理因素

心理因素对鼻咽癌患者的营养状况起不可忽略的影响，有研究[10]通过104 例鼻咽癌患者放化疗后营养情况的对比，构建了放疗期间的营养指数模型并发现焦虑程度是影响患者营养状况的因素之一，通过焦虑程度可一定程度预测治疗期间营养下降情况。

2 患者体重丢失对治疗过程的影响

常规调强放疗(IMRT)的计划体系是通过目标靶区和周围正常组织之间的剂量梯度实现的，即使是体重丢失带来的细小的解剖学变化都将引起显著的剂量变化。体重丢失可引起头颈部脂肪分布变化，造成头颈部轮廓改变，可能致使头颈部体膜固定松动，使摆位的可重复性降低，影响放疗靶区的精确照射，甚至部分靶区脱靶。Yan[11]等人研究纳入了20 例局部晚期鼻咽癌患者，分析放疗过程中的靶区在放疗过程中的变化，同时评估了CTV 靶区变化程度与BMI 之间的关系，发现BMI 较高的患者的中更容易受到体重变化的影响。BMI是决定IMRT 期间重新规划的潜在预测因素，并推测超重患者有更多的颈部脂肪组织，在放疗期间也更容易失去体重以致头颈部脂肪分布改变，导致靶区范围变化。另有研究[12]已证明，鼻咽癌在IMRT 治疗过程中，尤其在后期，由于体重丢失造成的颈部的横径减少、腮腺的内侧移位部分进入原临床靶区范围等解剖学变化，会进一步造成治疗期间对腮腺、脊髓和脑干等危及器官的剂量增加。Wang RH 等[13]的研究也得到相似的结论，并提出建议 IMRT 过程中，应进行CT 扫描，重新制定放疗计划，以确保对关键正常组织的剂量控制。但以上两项研究均未能直接揭示体重丢失程度是否与放疗的精准性间是否有统计学相关性。

而Chen C 等[14]通过计算机模拟体重下降的方式进行模拟的剂量变化测定，结果显示，由于体重减轻，P-GTV(the Planning target volumeof Primarygross tumor volume 主要肿瘤体积的规划目标体积)和P-CTV(the Planning target volumeof clinical target volume 临床目标体积的规划目标体积)的剂量均显著增加，对脑干和脊髓的剂量亦增加，而腮腺的剂量降低。提示在IMRT 期间，体重减轻可能导致剂量的显著变化，在合适的时机重复扫描和重新规划有明显减轻体重的鼻咽癌患者可能是必要的。

3 患者体重丢失对预后的影响

Li W 等[15]根据放疗前的BMI 指数将819 例鼻咽癌患者分为低体重、正常及超重体重组，通过Cox 回归分析发现，超重/肥胖患者的10 年生存率(overall survival，OS)较低体重患者和正常体重患者更长，这三组之间的无进展生存时间(Progress Free Survival，PFS)没有显着差异；但未观察到不同亚组之间超重/肥胖状况影响的统计学显着差异。另一些研究[16]也提示，超重患者与正常体重患者及低体重患者的死亡风险比分别为0.66 和0.47，说明较高的BMI 指数预示较低的死亡风险。

与上述研究不同的是，Yu-Hsuan Lin[17]等评估体重指数和体重减轻对强度调制放射治疗238 例鼻咽癌患者生存的影响，结果发现BMI 和体重减轻百分率对接受IMRT 治疗的鼻咽癌患者生存率没有显着关系。但由于以上研究均为回顾性临床研究，无法避免多种混杂因素的影响，因此体重下降与BMI 指数与生存之间的关系有待进一步大样本的前瞻性临床研究证实。

4 展望

综上，体重丢失作为营养不良的直观表现，鼻咽癌患者在放化疗过程中普遍发生。体重丢失有肿瘤组织消耗营养、放化疗过程中的不良反应及精神心理因素等众多原因。体重丢失影响放疗的精确度，导致剂量的显著变化；同时较低的治疗初始体重、较大的体重丢失(尤其是体重丢失＞5%)预示着更加不良的预后。关注鼻咽癌患者治疗过程中体重丢失现象，对预测严重营养不良状态、改善患者生活质量甚至改善患者预后都有深远意义。