李廷荃教授从“肝主疏泄”辨治内科杂病经验拾萃

李素，李廷荃

(1.山西中医药大学，山西 太原；2.山西中医药大学附属医院，山西 太原)

1 理论依据

疏，《说文解字》解释为“通”，即疏导、开通之义；泄，有发泄、发散之义。《黄帝内经》中首次谈到了“疏泄”这一词，后将“疏泄”这一概念演变为肝与脾的关系论[1]。金元时期，“疏泄”这一词再次受到了人们的关注，朱丹溪在《格致余论·阳有余而阴不足论》中说“司疏泄者，肝也”，提出了肝承担疏泄之能，对生殖之精有调节作用。明代薛立斋将“司疏泄者肝也”改为“肝主疏泄”，进一步强调了朱丹溪关于肝承担疏泄之职的内涵。清代医家陈梦雷在《图书集成医部全录·卷九十六》中将这一理论进一步发展，提出疏泄这一功能独归于肝[2]，后世医家不断完善，将肝主疏泄的功能逐渐拓展至水液、水谷、气机等方面，并提出了调畅气机为肝主疏泄的基础功能。现今，肝主疏泄已成为中医藏象学中的重要概念，并增加了调畅情志这一功能，被完全认可，并广泛应用。

肝主疏泄，是指肝具有疏通，畅达全身气机的作用，包含疏调气血、促进消化、调畅情志、通调水道、调理生殖五方面，这与肝主升主动的升发条达之性密切相关。人体以气血流通为贵，气血通畅，运行无碍，方能祛除疾病。肝居胁下，位属中焦，为气机升降出入必经之地[3]，清代医家周学海在《续医随笔》也曾说：“肝者，贯阴阳，统气血……握升降之枢也”，气机通畅，则气血和调，经络通利，脏腑器官功能协调，精血津液正常输布，脾胃升降有序，情志安和，生殖规律，由此可知肝主疏泄，以调畅气机为基础，肝气郁结是肝功能异常的原发因素，调畅气机是肝主疏泄的中心环节。

肝疏泄功能失常，包括太过和不及两种病理变化。疏泄不及，肝功能低下，失去升发的特性，气机郁结，日久湿郁、火郁、食郁、痰郁、血郁相应而生，机体变生疾病；疏泄太过，则功能亢进，肝气逆乱，肝阳暴张，或上逆为病，生风动血，化火成痰，冲心犯肺，或横逆中焦，冲犯气机，侮脾乘胃。此外，肝经循行周身，部位广泛[4]，通过经络与五脏六腑相连，肝的阴阳失和疏泄失常，常常成为其他脏腑的病理基础，正如《知医必辨》所中说“其他脏有病不过自病…唯肝一病即延及他脏”。

肝体阴而用阳，体阴是肝藏血功能，血属阴，用阳，是肝的功能活动，肝主疏泄，以气为用[4]，依赖肝藏血提供滋养作用，保证疏泄正常，肝血不足，则疏泄功能减弱，或肝血不充盈，阳气无阴血可归藏，阳易亢逆生风，因此肝具有肝气、肝阳易亢，肝阴、肝血常亏的病理特点，由此可见肝集气血阴阳于一体，故其致病最杂最广。现今社会，不良的社会因素及生活习惯，扰乱了人们的生活秩序、生物节律，人体功能混乱，肝脏作为人体代谢、解毒的器官，更易受到干扰，出现功能障碍，疏泄失常，进而影响身体其他器官，因此从“肝失疏泄”的病机出发，调理肝脏，恢复其疏泄功能，以求激发人体自我修复机制，促进疾病的恢复，充分运用了治病求本、异病同治的治则治法，符合五脏为中心的整体观，体现了中医学藏象学说思想，与生物医学模式观点相契合，具有切实的可行性和临床意义。

李廷荃教授，山西名医，师从山西省名老中医肖汉玺，在临床诊疗中，重视对中医基础理论的运用，临证常从肝入手，注重恢复肝之疏泄功能以治疾病，疗效显著，笔者跟师期间，深有体会，故举案例予以阐述，以资借鉴。

2 验案举隅

2.1 肝畅心和，神静而寐

梁某，女，28 岁，2019 年1 月16 日初诊，自述2 年前工作变动，因事不遂，出现入睡困难，寻中西药治疗，效差，近2 月入睡困难加重，甚则彻夜难眠，睡前思虑多，白天精神尚可，纳可，大便2-3 日一行，质干，偶有食后不消化，小便调。情绪急躁，工作压力大。月经周期正常，行经期间痛经，经色暗，有血块，量可，舌红苔薄黄脉弦。辨为不寐，阴虚肝郁证。治宜滋阴养血，清热疏肝，拟方丹栀逍遥散加减。方药：生地30g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，薄荷10g，白术10g，茯苓30g，百合15g，炒枣仁15g，合欢皮15g，生龙齿30g，炒谷芽15g，炒麦芽15g，丹皮10g，栀子10g，甘草6g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚分服。并嘱其注意情志及生活调摄。2019 年1 月23 日复诊，睡前无过多思虑时入睡快，睡眠质量好，精神可。大便1-2日一次，质尚可，小便偏黄，口唇干欲饮，纳可。舌红苔薄脉和。余热未清，仍疏肝解郁，清热安神，生地、茯苓各减半，去百合，炒二芽，加入焦三仙，继服7 剂后觉心情舒畅，睡眠基本平稳，偶有入睡困难，自行调节作息后睡眠可恢复正常。

按：古代医家认为“虚”为不寐病因所在，张景岳在《景岳全书·不寐》中谈到“血虚则无以养心，心虚则神不守舍”[5]。然五脏皆有不寐，以肝为主，现今快节奏、高压力的社会生活，使不寐的病因呈现复杂多样的特点，精神情绪因素在本病发病中尤为常见。李廷荃教授认为肝主疏泄和肝主藏血是情志病发生的重要基础，情志失常引起的失眠，多因肝失条达，气机郁结化火伤阴导致，或本体阴虚，日久化火，灼伤阴液，阴亏阳亢。治疗当紧抓肝失疏泄这一病机，从疏肝郁，柔肝体，清肝热入手，疏养结合，兼清肝火，并结合具体兼证加以治疗，使肝木调达，肝性柔和，情志平和而夜寐安稳。用药多以柴胡散肝之郁结，当归、白芍、地黄补肝之阴血，巧用对药合欢皮、炒枣仁解郁安神，龙骨、牡蛎重镇敛神。此证患者为青年女性，因事不遂出现不寐，阴血本虚，复因肝失条达，气郁不舒，日久化火，上扰心神，故不寐而易怒；肝气犯胃，则食而不化；阴亏火亢，热邪灼津，则大便干结；气滞血行不畅，则经血不利，出现痛经，舌红苔薄黄脉弦，皆为肝郁化火之象。方用丹栀逍遥散加减，肝阴血不足则阳易亢逆，扰神出现不寐，故用生地、当归、白芍、百合清热滋阴柔肝，以达到补其体则火自降的目的[6]；丹皮、栀子清肝泻火，凉血以制阳亢；白术、茯苓健脾养心，实土以防木乘，且使脾健肝阴血充足，疏泄有度；柴胡、薄荷疏肝升清阳以透木郁；炒枣仁、合欢皮、生龙齿解郁重镇安神；炒二芽、甘草顾护脾胃和中。本方集疏肝解郁、养阴清热、培土伐木、调和阴阳于一体，使肝通心和，情畅神静而得寐。二诊时入睡改善，可见阴液得滋，火热得减，去百合，生地、茯苓各减半，继以前法巩固疗效。

2.2 肝疏津行，痰化，梅核气自除

侯某，女，43 岁，2018 年10 月17 日初诊，半年前亲人去世后，出现抑郁寡欢，闷闷不乐，咽部如有物堵塞，伸直身体嗳气后，堵塞感消失，不影响进食，夜间明显，曾服用促胃动力药，症状改善不明显，平素右侧胁肋下疼痛，纳眠可，口中和，食后易反酸，二便调，舌淡红苔白边有齿痕脉弦。辨为梅核气，肝胃气滞，痰湿阻滞证，治宜疏肝和胃，燥湿化痰，拟方用小柴胡汤合半夏厚朴汤加减。方药：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，太子参15g，苍术10g，厚朴10g，陈皮10g，茯苓15g，黄连6g，木蝴蝶10g，浙贝母15g，蒲公英18g，甘草6g。7 剂，水煎服，日一剂，早晚分服。2018 年10 月24 日复诊，患者诉服药后症状明显改善，咽部堵塞感基本消失，右胁肋下疼痛仅于按压时出现，口中和，纳眠可，二便调。舌暗红胖齿痕苔白脉滑。辨证同前，上方继服14 剂，半月后诸症消失。

按：吐之不出，吞之不下，俗称梅核气，病多得于七情郁气，凝痰气阻。大多数医家认为，梅核气的病机关键在于痰气交阻。现代医家对于梅核气有不同的认识，沈洪[7]认为本病得因于肾阴不足，虚火上炎，杨廉方[8]则认为本病初起因痰气交阻，后过用香燥理气之品，渐成阴虚夹湿之机。李廷荃教授认为咽为肝经循行之处，与胃相通，肝疏泄无能，自郁于本经，经气不利，循经上逆为发病根本，肝气横逆犯脾胃，胃失和降，浊气上逆，刺激咽喉为辅助(与胃食管反流病食管外症状机制相类似)，脾运失职，生湿助痰，随浊气上逆阻于咽喉为最终结果。因此本病病机关键在于肝脾胃不和，气机失调，痰湿热互结。当以疏肝为先，佐以健脾和胃之法，使气机开，升降和，津液行，痰涎化。患者因亲人去世出现情志抑郁，咽部堵塞感，为情志不遂，肝经郁滞，经气不利，结于咽喉，故见咽中堵塞；气不舒则郁而化热，热则酸矣，肝郁化热横逆犯胃，胃失和降，故见反酸；肝气不疏，循经部位气滞，而见胁痛，舌淡红苔白边有齿痕脉弦为肝胃气滞，痰湿阻滞之象。气不行则郁不解，痰不化则结难散，柴胡疏解气机，开郁散结，引诸药入肝经；黄芩、黄连清泄，除肝胃之火；清半夏化痰散结，降逆和胃；太子参益气健脾，以助水湿；苍术、茯苓、陈皮渗湿健脾，以助半夏化痰和胃；厚朴下气除满，调和气机，且助半夏降逆散结；木蝴蝶利咽喉，疏肝气，调和脾胃；贝母制酸；蒲公英消痰散结；甘草调和。全方理气为先，肝胃同调，使郁散气行，凝结得化。故二诊咽部堵塞感基本消失，疗效显著。

2.3 肝和而三焦气化理矣

刘某，女，58 岁，自述一月前因琐事与人争吵后出现尿频，无尿急尿痛。食欲差，精神欠佳，眠浅多梦，近日大便日1-2次，量偏少，时觉左侧腰部有憋胀感。舌红苔白微腻脉滑。昨日查尿常规示：尿蛋白(+-)，余(-)。辨为淋证，三焦气机失展，兼有湿邪证，治宜和解疏肝，通利三焦，利湿通淋，佐以安神镇惊，拟方柴胡加龙骨牡蛎汤加减。方药：柴胡10g，黄芩10g，清半夏10g，大黄5g，人参5g，桂枝10g，生龙骨18g，生牡蛎18g，花粉15g，茯苓30g，泽泻10g，茵陈15g，生地10g，甘草6g。2018 年4 月4 日复诊，药后小便次数减少，精神转佳，睡眠、食欲改善，大便日3 次，不成形，久坐后左腰酸困及左髋部困痛。舌质红苔薄脉弱，去大黄，加入当归10g，生龙牡加为20g，山萸肉15g，生地减为6g。服用7 剂后复查尿常规尿蛋白正常，小便次数基本如常，大便已成形，腰痛偶作，纳眠可。

按：《金匮要略·妇人妊娠病》称，淋证是以小便频数、短涩、滴沥刺痛、欲出未尽、小腹拘急、或痛引腰腹的病证。《诸病源候论·淋病诸候》认为“诸淋者，由肾虚而膀胱热故也”，《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证治》认为“热在下焦”，后世医家认为本病多由于膀胱积热导致，陈扬荣[9]主张淋证以湿热毒邪为病机关键，肾虚为病变之本，亦有因气郁及肾虚而发者，治疗多以利湿清热为主，李廷荃教授认为肝居中焦，调节三焦气机，为一身气机运动之枢，气可化水，又可行水摄津，肝疏泄失常，气机不畅，三焦失和，气化不及，水液排泄异常，故见膀胱疾病。治气即治水[10]，治疗三焦水液之病，当注重调畅肝胆之气，以行气利水。此证患者因恼怒出现尿频，肝失疏泄，膀胱气化无权，故小便频数；气机不畅，邪热扰神，则眠差多梦；木郁土壅，故见纳差；气滞大肠传导失司，故大便量少。精神欠佳，腰部憋胀，为气机郁滞，络脉不通，腰府失养。观其病机，为三焦气滞，邪扰心神所致，故用柴胡加龙骨牡蛎汤。柴胡疏肝气，兼引诸药入肝经，梳理三焦气机以达其郁滞；气有余便是火，黄芩、大黄泄热导滞，畅气机，解郁结之火；桂枝温阳通络，温膀胱，合茯苓温阳化气以利水湿；龙骨、牡蛎重镇理怯而安神；人参养营益气；天花粉、茯苓、泽泻、茵陈泄膀胱利小便，通淋；生地清热滋阴，防津液耗伤；甘草调和。二诊时小便减少，诸症减轻，可见药证相符，故收到较好疗效，大便不成形，生地量减为6g，去大黄防苦寒损伤肠胃，加入当归助龙骨牡蛎养血安神，予山萸肉补肾壮腰，且助龙骨牡蛎敛汗。全方合用，共奏补肾疏肝，清热利湿通淋之效。

3 结语

李廷荃教授在临床上辨治疾病，独辟蹊径，从肝入手，紧抓“肝失疏泄”这一病机，重视肝与脏腑、气血津液、水谷、情志的生理病理联系，注重调畅气机，疏肝与养肝结合，使肝体用协调，正常发挥疏泄之能，以治疗疾病，是对中医学中整体观念，以及治病求本、异病同治治则治法的重新挖掘与再运用，上文略举了四例病案分析导师在“肝主疏泄”理论指导下辨治疾病的诊疗过程及遣方用药思路，而临床实践中导师治疗因肝失疏泄导致的病证种类繁多，不胜枚举，由此可见肝功用之大，调肝之重要性，当继续挖掘，不断推陈出新，以求完善临床治疗疾病的方法，为人类健康保驾护航。