保留自主呼吸非气管插管全麻单孔胸腔镜手术治疗手汗症的体会

王庆淮，谭宁

(广西医科大学第八附属医院暨贵港市人民医院胸心外科，广西 贵港)

0 引言

PH 是一种因为交感神经传导异常导致汗腺分泌发生异常的疾病，尤其是以手掌、脚掌多汗为主的临床症状，严重影响学习、工作、日常生活，而手术治疗是一种比较理想的治疗方法，目前就应用保留自主呼吸非气管插管全麻单孔胸腔镜手术治疗PH 取得了比较理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集自2018 年1 月至2020 年5 月10 例PH 患者，其中男4 例，女6 例，平均年龄(42.3±6.5)岁，患者诊断为PH 到入院时间1 天～2 个月。主要的临床症状：患者在安静状态下出现以手掌、脚掌多汗的症状，并排除其他原因导致的出汗情况，诊断PH 明确。

1.2 手术方式

所有患者均选择保留自主呼吸面罩给氧+静脉复合麻醉+局部麻醉，患者采取60 度半卧位，两侧腋前线第3～4 肋之间采取一手术切口，长大约2cm，应用单孔胸腔镜先进行一侧交感神经链T3、T4 切除术，然后再进行另一侧交感神经链T3、T4 切除术，术后不留置胸腔闭式引流管、不留置尿管。

2 结果

本组10 例患者手术治疗顺利，无并发症发生，平均手术时间(29.6±5.2)min，术后平均住院时间(2.6±0.5)d，均治愈出院，通过门诊、电话等随访时间在1 个月～半年，均未见症状复发。

3 讨论

PH 是指手部的汗腺分泌异常亢进，其发病机制复杂，而与外界的环境温度高低无关，目前认为与植物神经的功能紊乱有关，其发病率约为0.5%～3.0%[1]。因为其以手掌、脚掌出汗为主的症状，所以不及时采取有效的治疗方法，将会严重影响患者的生活、工作、学习、日常生活，保守治疗效果不理想，只有手术治疗效果比较理想。而以往手术采用的是常规开胸手术治疗，手术切口长、术中出血多，术后疤痕形成明显，并且都是采用气管插管全麻手术治疗，其并发症高，术后住院时间长。

随着技术的快速发展，出现了胸腔镜的新技术，一直以来均是在气管插管全麻下采用胸腔镜手术治疗，虽然取得了一定的效果，但是还存在着患者术后恢复慢，并且气管插管会导致患者术后出现咽部疼痛症状、咳嗽乏力、痰多，甚至出现声音嘶哑、喉头水肿等情况，从而延长了住院时间。传统的VATS 手术治疗PH，采用全麻气管插管为主，但是气管插管的并发症无法避免。双腔气管插管的优势在于术中可以使术侧肺完全萎陷，术野暴露充分；而缺点在于插管耗费的时间长，并对患者声门、气管黏膜的损伤大，并增加麻醉药物的使用剂量[2]。单孔VATS 是在多孔胸腔镜手术的基础上发展而来。1998 年Migliore 等率先开展单孔VATS[3]，目前很多手术已可以在单孔VATS 下完成。采用单孔胸腔镜下行胸交感神经切断术治疗手汗症是安全、有效、可靠的，而既往多采用气管插管全身麻醉，但是其副作用也是明显的：患者术后苏醒延迟、呼吸抑制延时拔管、术后咽痛发生率高、费用较高等缺点，不符合当前胸外科促进术后恢复(enhanced recovery after surgery，ERAS) 对麻醉的要求[4]。临床实践证明，胸腔镜下胸交感神经链切断术(endoscopic thoracic sympathectomy，ETS)治疗PH 具有手术时间短、创伤小、疗效确切、复发率低等优点，符合微创外科治疗的要求，是目前治疗PH 最有效的方法[5-6]。ETS 术是治疗PH 唯一有效、并且持久的方法[7-8]，其VATS 手术也经历了从三孔、两孔到单孔VATS 手术操作的过程，同样麻醉方法也是经历了由双腔、单腔气管插管到非气管插管方式的改变。同样在患者术中插尿管，亦会导致尿路感染、排尿不舒感的症状出现，术后留置胸腔闭式引流管，明显增加胸部切口疼痛的程度，并延缓患者下床活动的时间，增加住院时间，并增加住院费用，手术的并发症随着增加，这些治疗的方法不能达到快速康复的效果。

ERAS 是指在围手术期所采用的一系列经循证医学证据证实有效的优化措施，减轻患者心理、生理的应激创伤反应，并减少并发症、降低医疗费用、缩短住院时间等，使患者达到快速康复的效果[9]。非气管插管麻醉(non-intubated anesthesia，NIA)是应ERAS 而产生的“微创麻醉”方式，广泛地应用于微创胸外科手术，使手术达到一种“整体微创”的目的[10]。Ueda 等[11]研究采用VATS 手术进行肺切除术的患者，在术后不留置胸腔闭引流管，早期患者疼痛的程度明显得到减轻，通气、换气功能得到提高，可以明显改善术后肺功能、运动能力。近年来为实现快速康复而采取的一项技术革新，就是VATS 术后不留置胸腔引流管，用于肺叶切除术、手汗症患者交感神经链的离断术以及纵隔肿瘤切除等手术中[12-14]。

朱旭等[15]在手汗症手术中采用喉罩与气管内插管进行比较，认为前者应激反应更轻，可减少术后气道并发症的发生，减少肌松药的应用，术后复苏的时间更短，发生的并发症更少。手术指征：①明确诊断为PH 中-重度患者；②年龄在12 岁以上；③具备手术治疗指症，无手术禁忌证；④患者愿意接受手术治疗。手术禁忌症：①有手术禁忌证；②合并严重感染；③合并肺结核、恶性肿瘤；④有胸部手术病史，或患者不同意手术。具有的优点：①具有微创性、符合美观的要求；②手术时间短，并发症少，保留自主呼吸，非气管插管全麻，减少麻醉药物的应用，单孔胸腔镜手术，住院时间短；③真正实现“无气管插管、无胸腔引流管、无尿管”的“无管微创手术理念”；④微创快速康复技术的应用；⑤实现无管微创手术理念、并逐步向日间手术方向发展。

保留自主呼吸非气管插管全麻单孔胸腔镜手术治疗PH，这是一种在技术上是可行的、安全可靠，术后达到快速康复的效果，并减少住院时间，提高治疗的效果，真正意义实现“无气管插管、无胸腔引流管、无尿管”的“无管微创手术理念”，达到快速康复的效果。