肝脏术后引流管渗液的原因及护理措施

白晓雪，李胜超，刘笛，王明曦

(河北医科大学第四医院，河北 石家庄)

0 引言

肝脏术后放置引流管对肝脏手术围手术期具有很大的作用，随着加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)在肝脏手术的不断推广，肝脏切除术后是否应常规放置引流管存在很大的争议，目前尚无明确的临床研究可以评估预防性放置引流管对术后康复的利弊，其原因有手术切除部位、手术方式和技巧、手术难易程度等[1]。大多数肝胆外科医生术后放置引流管，其目的有利于观察术后出血、胆漏、感染等术后并发症，以更早地发现问题，尽早地处理术后并发症，利于病人术后尽早康复。但引流管同样也带来很大问题，比如术后不利于早期翻身活动、引流管切口感染、渗液等问题，同时也增加了科室的护理工作。本文就肝胆外科术后腹腔引流管渗液的可能原因及护理措施做一简要综述，利于加强术后引流管护理，提高治疗效果，减少并发症，加快促进患者康复。

1 引流管渗液的原因

1.1 手术部位及切除的部位

肝脏病变性质和病变部位的不同决定了手术的切除范围及手术方式的不同，肝脏切除体积多，术后肝功能较差者其引流液较局部切除者多，其原因可能跟肝功能异常引起的腹水增多和肝创面的坏死组织有关，多数肝脏手术病人存在肝炎后肝硬化，其血浆白蛋白水平低、门脉压力高，导致腹水形成增多，引流液沿引流管流至体外，浸湿敷料，影响患者术后活动，增加医护人员的工作量，甚至造成切口感染。引流管一般放置于膈肌与肝顶部之间肝下间隙及肝创面周围最低处[2]。

有学者[3,4]对肝脏引流术在肝脏切除术后的应用中比较中发现肝脏不同部位切除术后渗液无差别，两组膈下积液、腹水、胸腔积液的发生无统计学差异；但放置引流管增加腹腔感染的发生。同样有学者[5]对肝脏手术预防性放置引流管的Meta 分析发现放置引流管组感染性腹腔积液的发生率较未安置引流管组高。笔者认为肝脏术后腹水形成增加渗液的发生，同样放置引流管降低腹内压，使血管内晶体液漏出至腹腔，增加腹水的形成。

1.2 引流管堵塞和弯折

术后引流管堵塞导致积液沿引流管外壁流至体外，是引起渗液的重要原因，造成引流管阻塞的原因有创面坏死组织、血凝块、胆液、脓液、粪便等物质都有可能会造成引流管堵塞；患者日常翻身、下床活动及早期锻炼出现引流管受压闭塞或弯折[6,7]。

1.3 引流管的位置和固定

引流管引出体外的位置根据术式不同而变化，开放式肝脏手术多选择腋中线水平，腹腔内在右侧结肠旁沟水平引出。腹腔镜手术可由戳卡孔引出体外，或另行戳口引出，腹腔镜手术戳卡孔位置一般较高，利于手术操作，但其位置较高不利于引流。术中游离肝周韧带，大网膜未将引流管包裹在结肠旁沟内，使得肝周积液可沿右结肠旁沟流至戳口周围，沿引流管外壁流出体外。体外采用丝线固定引流管不当，造成引流管滑动脱出，引流管侧孔脱至腹壁内或体外，使得积液由侧孔流出，造成持续性渗液。

2 护理措施

2.1 心理护理

由于临床上患者引流管的作用不了解，术后引流管对患者产生疼痛外也影响患者早期日常活动，加上手术创伤等影响，患者免疫力下降易感染，增加了带管时间，甚至另需穿刺置管引流，导致患者产生焦虑不安等不良情绪，对疾病产生恐惧心理，影响患者术后恢复[8]。引流管渗液可能引起切口感染，增加患者及家属的担忧，因此，在患者治疗全程给予心理护理，取得患者家属的积极配合，向患者及家属解释引流管的治疗目的和作用，消除患者的顾虑，定期检查敷料，如有敷料浸湿等情况发生，及时给与更换干净无菌敷料。同时对于术后发生并发症的患者应积极地给予鼓励，减轻患者心理负担，增加患者信心，提高患者术后的生活质量。

2.2 保持引流管畅通，防止引流管堵塞

外科引流的目的是防止积液在组织或者体腔积聚，去除感染菌的培养基，阻止感染的发生或扩散，利于脓腔或积液腔的缩小和良好的愈合。引流管阻塞或引流不通畅，易发生引流管渗液。因此在引流管的临床护理中，护士应详细向家属解释引流管保持畅通的重要性和对疾病治疗的意义，避免体位变换或下床活动时将引流管拉出；妥善固定引流管，不得打折和扭曲，以免发生导管弯折、折叠、扭曲变形等而出现堵塞的情况[9]。对引流管应定时挤捏，频率为30 分钟——1 小时，病查看患者引流管内容物，如出现血块、成块的脱落组织应及时记录，并向医生汇报待查看后给予治疗措施，将成块组织挤捏至引流袋内[10,11]。如有必要给予引流管冲洗，目前已有双腔引流管应用于临床，自带冲洗侧管，方便冲洗，可选择稀释抗生素冲洗，冲洗液不易过多，冲洗出阻塞物即可。操作应遵循无菌原则，冲洗压力和冲洗液都应该适中，应避免由于引流袋位置过高导致引流液逆流，进而出现感染[8,11]。在平卧期间，引流袋需要低于腋中线，在活动期间应该放置在脐水平之下。

2.3 防止引流管脱落

患者清醒时活动或睡眠时翻身可致引流管脱出；部分患者出现谵妄等精神不清或术后未完全清醒时，误将引流管拔出；肥胖的患者术后脂肪消耗使得腹壁皮肤变得松弛，引流管在皮肤来回抽动易发生脱出；部分原因由于固定器的松动导致。松动的引流管渗液发生，造成污染，皮肤来回抽动将体外细菌带入戳口内，引起感染。因此为避免引流管脱出，应对引流管进行双固定，皮肤和床单分别加固定，下床活动时将引流管外挂至腰间。针对引流管脱出这一不良事件，采用多种办法，比如：小挎包、固定带、改良腹带、改良病号裤等[11]，均减少脱管的发生。若有患者需留置引流管出院，应跟患者及家属讲解引流管常用护理方法及注意事项，必要时电话指导[6,13]。

2.4 拔管护理

患者达到临床指征后予以拔除引流管。同时护士同样应掌握拔管指征：引流管中引流液较少或无引流液引出，患者体温正常，血常规无明显异常，预防胆管狭窄留置T 管经造影证实胆管通畅后拔除。部分学者建议术后无胆漏、出血等并发症时应早期拔除引流管[1]。拔除引流管后戳口未闭合前，因患者腹水较多和早期过度活动等发生戳口渗液，应嘱患者拔管后平卧休息，给予腹带加压包扎，拔管当天适当活动，避免剧烈运动。如发生敷料浸湿，应及时更换敷料，部分患者因白蛋白水平低，肝硬化重，腹水持续较多渗液，应向医生汇报请示给予处理，如需缝合护士应协助医生完成缝合。

2.5 造口袋的应用

引流管渗液采用传统换药护理不仅增加了换药次数，加大了医务人员的工作量，同时增加切口感染机会。对患者的康复影响较大，不利于早期活动，一定程度地增加了患者的医疗费用。采用造口袋具有以下优势：(1)便于引流，减少渗液对周围皮肤的刺激，保持引流管周围皮肤的干燥，加快窦道的愈合；(2)减少渗液污染衣物等，减少换药次数，减轻医务人员工作量，利于患者早期活动；(3)价格相对较低，加用防漏膏可延长造口袋的使用寿命，减轻患者的医疗费用[14-16]。

综上所述，引流管渗液是临床上常见的意外事件之一，不仅增加了医务人员的工作量，同时不利于患者的康复，也增加了患者的经济负担。笔者对引流管渗液产生的原因和可采取的护理措施做简要总结，但存在片面性和不全面性，希望在以后的学习工作中能更好地发现原因解决问题。引流管阻塞是引起渗液的重要原因，排除阻塞物和保持引流管通畅，减少渗液的发生；拔除引流管后戳口持续渗液可采用造口袋引流，利于患者的康复，减轻患者的心理负担和医疗费用。