DCD 肾移植术后并发移植肾功能延迟恢复行血液透析治疗的护理

王春兰，李琴，夏立

（广东省第二人民医院 器官移植科，广东 广州）

0 引言

肾移植术已被公认为是挽救终末期肾病（ESRT）患者生命的最佳办法，而供肾源短缺已成为当前我国肾脏移植事业发展的障碍[1-2]。心脏死亡器官捐献（DCD）是解决我国供肾来源短缺的根本途径[3]。与尸体供肾移植及亲属活体供肾移植相比，DCD 供肾移植供者具有住重症监护病房（ICU）时间长、多次心肺复苏、气管插管、呼吸机辅助呼吸及可疑感染等病史，DCD 要求供体无心肺功能并宣布死亡之后才能开始进行器官获取过程，供者器官经历了较长的热缺血时间[4]。2017 年1 月2018 年5 月，我科行DCD 肾移植术35 例，术后并发肾功能延迟恢复（DGF）12 例，及时采取合理的治疗措施，避免移植肾受到进一步损害，在移植肾功能恢复之前，一般需要做血液透析治疗，等待并促进肾功能恢复。移植肾功能延迟恢复患者进行血液透析时积极采取措施，维持血压稳定，预防出血和感染等并发症的发生，可以减少或消除对移植肾的损伤；加强心理护理能够使患者保持情绪稳定和乐观的心态，积极地配合治疗。这些对保证移植肾功能顺利恢复具有重要意义，现将我院2017年1 月至2018 年5 月由DCD 肾移植术后并发移植肾功能延迟恢复行血液透析治疗的护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者12 例，男7 例，女5 例，平均年龄（25.6±42.7）岁。因DCD 肾移植手术后发生DGF，并发严重的电解质紊乱、心力衰竭等需行血液透析治疗。首次接受肾移植手术者10 例，再次接受手术2 例。术后采用骁悉+环孢素A+泼尼松或者骁悉+普乐可复+泼尼松三联免疫抑制治疗方案。

1.2 透析指征

肾移植术后3～7 d 移植肾功能尚未恢复或诊断为DGF，根据患者的临床表现、生化检查结果、移植肾彩色超声波检查确定诊断的移植肾功能延迟恢复，遵医嘱行血液透析治疗。

1.3 透析方法

采用贝朗透析机、碳酸氢盐透析液及聚砜膜透析器或醋酸膜透析器，透析时间为2.5～4 h。其中5 例行常规血液透析治疗，7 例因血压偏低行血液透析滤过。

2 结果

血液透析治疗时间：7 d 至1 个月，12 例DGF 患者行血液透析治疗护理中，10 例患者在血液透析治疗中无并发症的发生，患者肾功能恢复正常范围，定期随访患者出院后的病情，后期无并发症发生；1 例患者在血液透析治疗中突发心律失常，予以积极的抢救治疗及护理，患者病情转稳定，移植肾功能血肌酐降至200～260 μmol/L；1 例患者行血液透析治疗后尿量正常，但并发重症感染转ICU 治疗死亡。

3 护理与讨论

3.1 透析前护理

3.1.1 心理护理

移植肾功能能否顺利恢复对患者的心理状态有重要的影响，肾移植术后患者出现DGF 肾移植术后焦虑、抑郁的发生率为32.2%[5]。肾移植患者由于长期受疾病折磨，对移植后有盲目乐观的心理，对术后并发症缺乏正确认识，加之昂贵的医疗费用，都会引起患者的焦虑、抑郁等心理反应。DGF 的发生及再次接受透析治疗等，都会加重患者恐惧、抑郁、悲观失望的心理状态。移植术后环境影响：隔离病房，患者远离亲友，社交隔离感加重。加之术后伤口疼痛、伴有出现少尿或无尿、高血钾和体液过多、留置各种管道、持续心电监测、监护仪器的报警声等，均会增加患者的不适感和恐惧感。护士应主动与患者建立良好的护患关系，取得患者的信任，同时与患者家属进行良好的沟通，耐心做好解释工作，介绍术后血液透析的必要性、安全性，介绍同种病例的治疗效果，消除患者的焦虑及恐惧等心理，减轻心理压力，使其配合治疗，等待移植肾功能恢复。对于部分出现不明原因精神症状的患者，遵照医嘱使用镇静或抗抑郁药物。

3.1.2 移植术后常规护理

透析前评估患者病情，包括患者意识状态、测量生命体征、水分潴留及血生化检查结果指标（综合根据患者的体重、中心静脉压、尿量、全身皮肤水肿程度等进行评估）和移植肾伤口及引流液的颜色、性质、量以及凝血功能指标的情况、心肺功能和血管通路等，根据评估结果制订正确的透析治疗方案。

3.1.3 透析室及物品准备

应注意保持透析室通风，空气新鲜，有条件者最好选择单间透析。备齐透析所需物品，透析管道、透析器，必要时要准备好抢救物品，如：阿拉明、人血白蛋白、葡萄糖注射液、乳酸林格注射液等。

3.2 透析中护理

3.2.1 预防感染

肾移植术后由于大剂量服用免疫抑制剂、广谱抗生素，患者容易出现感染，尤其是医源性、机会性感染。而血液透析本身又是可能导致感染的途径之一。因此透析过程中应严格执行无菌操作，血管通路连接处及内瘘穿刺点均用无菌纱布覆盖包裹，血液透析管道、透析器及患者床位均应按要求消毒灭菌，防止管道污染及内瘘穿刺点感染。患者应戴口罩，家属不可探视，尽量选择单间透析治疗，工作人员尽量做到专护，避免交叉感染。

3.2.2 维持血压的稳定

由于移植肾无神经支配，其肾血流量及肾小球滤过率靠肾脏自主调节，因此，移植肾要求维持适宜的灌注压（90～180 mmHg），在此范围内，血流量及肾小球滤过率维持相对稳定[6-8]，血压太低则不能维持有效的灌注压。因此，为保证移植肾有良好的血液灌注，使移植肾有足够的滤过压，促进其排尿功能早期恢复，维持血压稳定，对于预防移植肾功能延迟恢复意义重大。而低血压是血液透析中最常见的并发症之一，低血压状态会加重移植肾的缺血性损害，延迟肾功能恢复，甚至造成肾移植失败。为了保证移植肾功能顺利恢复，透析中防止低血压的发生至关重要，为此可采取如下措施。严密监测血压变化，予床边心电监护随时测量血压，一般应15～30 min 测量血压1 次，最好维持血压在130/80 mmHg 以上水平[9-10]。透析前详细询问患者的病史，严格查体，记录好患者24 h 的出入量，尽可能准确地判断患者的钠水潴留情况，制定透析次数和超滤量及超滤速度。同时了解患者基础血压，维持患者基础血压，对血压偏低患者，我们常规运用小剂量阿拉明维持患者的血压，保证肾脏充足的血流灌注。当尿量逐渐增多时，透析次数和超滤量要逐渐减少，尽可能避免因过度超滤或超滤快引起的低血压。透析中出现低血压时及时报告医生，同时减慢血流量，暂停超滤，并输入生理盐水或高渗糖，有条件的可以输入血浆或人血白蛋白，阿拉明升血压，处理无效时应尽早结束血液透析治疗。

3.2.3 合理使用抗凝剂

肾移植手术过程中，需进行肾动脉、静脉及小血管的精细吻合及输尿管种植，肾移植术后可由于感染、排斥、尿毒症致凝血功能差及血压波动大等原因容易出现术后出血。透析前根据患者术后具体时间、伤口出血情况及患者的出凝血功能检查、引流量的情况等明确透析过程中抗凝剂的使用及用量。一般术后5～7 d 无明显出血者，常规使用低分子肝素钠，对于凝血功能障碍、伤口有明显出血或术后1～3 d 发生高危出血者，一般采用无肝素透析。

3.2.4 加强透析治疗过程的观察

透析过程中对患者、机器及管路进行监护工作，通过密切观察、细致的护理，严格预防透析中低血压、消化道出血、吻合口及伤口出血、心血管系统等各种并发症的发生；通过对管路、透析器及机器各项参数的观察，防止心脏死亡器官捐献（DCD）肾移植患者术后发生肾功能延迟恢复（DGF）行血液透析治疗中发生凝血，造成血液的丢失，而无肝素透析治疗是最易造成堵管凝血的危险因素。严密观察动静脉的压力滤器前后的压力变化，压力过高或过低时要及时检查管道有无脱落，有无凝血，观察血滤器的颜色有无变深，滤器上端的血液分布是否均匀，滤出液是否通畅，如果出现滤过压过低，滤器颜色变深或呈条索状，应及时更换滤器。或者立即下机回血，确保透析的顺利进行。

3.2.5 保持管道通畅

透析过程中注意各导管及内瘘针的连接固定，观察各管道有无扭曲、折叠、挤压、脱落及渗血等现象，特别是肾移植术后留置的相应深静脉导管、双腔引流管、尿管等管道的固定及通畅，观察引流及尿量颜色、量、性质的变化。发现异常及时处理，以保证透析治疗的正常进行。

3.3 透析后护理

3.3.1 严密观察病情

透析治疗结束后要严密观察患者的生命体征，并询问患者的自我感觉，发现异常及时报告医生。

3.3.2 保护透析血管通路

将导管妥善包扎固定，各班要观察管口是否有渗血，敷料是否固定。内瘘患者穿刺处应用内瘘止血带加压包扎，包扎时间不宜过久（15～20 min），压力适中，每班交接班要判断检查内瘘的通畅情况，防止内瘘堵塞。

3.3.3 观察抗凝药物的副作用

由于透析时使用肝素或低分子肝素，凝血功能差，因此应密切观察患者皮肤、口腔黏膜、消化道出血及大小便颜色，发现异常及时报告医生进行处理。

4 讨论

DGF 是DCD 肾移植术后常见并发症之一，也是降低移植肾存活率的主要原因，以术后少尿、无尿为临床特征，需要维持行血液透析治疗1 周至1 个月[11]。国内外研究显示，DCD肾移植术后DGF 发生率为25%～50%[12]，DGF 是影响肾移植近期和远期效果的重要因素，会增加移植肾发生急性排斥反应的概率与肾功能严重损害的风险。通过血液透析治疗能有效地控制高分解代谢，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定。在全面了解患者病情的前提下，通过恰当、细致的一系列护理，针对此患者的临床特点，切实做好透析治疗期间的护理，鼓励患者坚强面对疾病，增强了患者的治疗信心，减少了其他并发症的发生，为DCD 肾移植术后并发移植肾功能延迟恢复（DGF）治疗提供了重要的支持，对于患者安全、平稳地过渡到移植肾功能恢复起到了重要的作用。