手法复位杉树皮夹板固定治疗儿童尺桡骨远端骨折30例疗效观察*

★ 曾志奎 吴凡* 袁灵梅 张恒青 梁卫东 万小明（江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

尺桡骨远端骨折是儿童常见损伤，约占前臂骨折的20%～30%［1］，同时存在尺桡骨双骨折时，多为重叠移位、不稳定的骨折［2］。鉴于儿童尺桡骨远端所固有的强大愈合及塑型能力，手法整复结合外固定的保守治疗为首选方案。手法整复通常可纠正骨折断端重叠及成角移位，外固定的选择主要为石膏或夹板。即使复位后残留成角移位或随访中出现一定程度复位丢失，依然被建议继续接受残余成角或二次复位等保守治疗［3］。而保守治疗所面临的挑战主要有：随访过程中良好复位的维持及初次复位困难，据报道初次复位后前2周复位丢失率高达35%～39%［4］。正因如此，克氏针经皮内固定作为该疾病的初次固定方案正逐年增加［5-6］，然而经皮克氏针固定需辅助麻醉或镇静剂，其医疗费用高而且可能带来呼吸抑制、低血压及呕吐等并发症［7］。故可靠外固定对成功复位后的位置维持显得尤为重要。自制杉树皮夹板具有弹性固定、方便调整、消肿快及可早期功能锻炼等优点，是中医正骨的传统能动固定方式。为观察杉树皮夹板固定结合手法复位治疗儿童尺桡骨远端骨折的临床疗效及固定的可靠性，笔者设计纳入我院采用手法复位联合杉树皮夹板或石膏治疗的闭合性尺桡骨远端骨折儿童作为研究对象，进行临床观察，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2019年6月—2020年4月在江西中医药大学附属医院骨伤科就诊的60例尺桡骨远端干骺端骨折患儿为观察对象，采用随机数字表法将其分为观察组和对照组，每组30例。观察组：男17例、女13例，平均年龄（9.5±3.2）岁，受伤至就诊平均时间（3.2±1.2）h。对照组：男18例、女12例，平均年龄（9.2±3.0）岁，受伤至就诊平均时间（4.0±1.6）h。两组患儿年龄、性别及就诊时间比较无统计学差异（P＞0.05）。

1.2 纳入标准 ①年龄≤16岁；②尺桡骨远端完全骨折；③两部分骨折，不粉碎或轻微粉碎；④尺桡骨远端骨折成角≤30°；⑤尺桡骨远端骨折横向移位≥骨直径50%。

1.3 排除标准 ①开放性骨折；②涉及骨骺的骨折；③同侧腕关节有骨折病史；④粉碎性骨折、骨折需切开复位者；⑤肿胀明显伴有神经、血管损伤者；⑥病理性骨折；⑦随访时间少于5个月。

1.4 治疗方法 观察组：手法复位+杉树皮固定。对照组：手法复位+石膏固定。（1）手法复位。患者取坐位，去除衣物充分暴露患肢，肩关节外展约45°，肘关节屈曲90°，前臂旋前，助手握住前臂近端待术者牵引后对抗牵引。术者通过手摸心会，结合X片体会骨折端的移位，先在适当施牵引的情况下，通过捺正手法纠正骨折端的侧方移位，待侧方移位纠正后，因多数儿童桡尺骨远端骨折向背侧移位，故术者可通过折顶手法予以纠正。具体手法如下：双侧大拇指紧扣骨折远背端，双侧食指顶住骨折近掌侧，两手拇指用力向下挤压突起的骨折端，加大骨折端原有成角，依靠拇指感觉，估计骨折端远近端的骨皮质已经对顶相接，然后骤然反折，完成复位。手摸心会确定骨折端移位基本纠正后固定。（2）杉树皮夹板固定。杉树皮夹板共由掌、背、桡、尺侧4块组成，两长（桡、背）、两短（尺、掌）。近端固定至前臂上1/3，远端背、桡侧夹板超腕关节约1.5 cm，掌侧至掌横纹，尺侧至第五掌骨基底部。在维持牵引的情况下，先用绷带缠绕前臂以保护皮肤，杉树皮夹板结合压力垫纠正残留的移位。双骨折需采用旋中板固定前臂于中立位，以防止骨间膜挛缩。嘱家属每日早晚检查，必要时调整3根固定扎带松紧，标准为提拉作用下活动范围1 cm之内。因杉树皮夹板不超腕关节固定，固定后即可嘱患儿进行握拳、伸掌等肌肉收缩训练。（3）石膏固定：采用前臂背侧超肘腕关节固定。

治疗后第1、2、4、6周及5个月行X线复查随访，记录再移位、影像学结果、VAS疼痛评分及并发症发生等情况。6周、10周、5个月随访，对患侧腕关节功能进行评估。

1.5 观察指标 （1）再移位或需二次复位标准：复位后再次成角≥25°，骨皮质完全没有接触，移位大于骨直径的50%。（2）影像学结果：骨折端成角度数、短缩移位、侧方移位。（3）VAS疼痛评分。（4）Mayo腕关节功能评分：疼痛25分、功能状态25分、活动范围25分、握力25分。优：90～100分，良：80～89分，中65～79分，差＜65分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 22.0 进行统计分析。计量资料采用均值±标准差（±s）表示，经正态性检验符合正态分布后，两组间比较采用独立样本t检验方法；二分类变量计算构成比，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组再移位情况比较 两组患儿接受手法复位固定后，骨折达近解剖复位或功能复位。观察两组初次复位后前4周内再移位情况，对照组出现再移位13例（43 %），观察组出现再移位5例（16 %），两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。以前2周内出现再移位情况较为多见，见表1。

表1 两组再移位情况比较（n=30） 例

2.2 两组影像学结果比较 两组复位前后影像学参数（移位、成角及短缩）比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。5个月随访影像学结果显示，两组均出现短缩，对照组为66.7 %，观察组为63.3 %，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。对照组断端残留成角度数明显高于观察组（P＜0.01）。因骨折断端均见骨痂生长，无法测量残留的移位。见表2。

表2 两组影像学结果比较（±s，n=30）

表2 两组影像学结果比较（±s，n=30）

注：与对照组比较，△P＜0.01。

组别复位前复位后5个月随访移位/mm 成角/° 短缩/mm 移位/mm 成角/° 短缩/mm 移位/mm 成角/° 短缩/%观察组 11.4±2.5 18.3±7.9 5.7±2.2 2.0±0.9 7.0±2.8 1.3±0.7 骨痂存在 5.4±2.3△ 63.3%对照组 10.7±2.2 21.9±7.9 6.4±2.5 2.2±1.1 6.2±2.4 1.1±0.6 骨痂存在 9.4±3.6 66.7%

2.3 两组VAS疼痛评分比较 骨折复位后前3周VAS疼痛评分，观察组均低于对照组（P＜0.05或P＜0.01），见表3。

表3 两组VAS疼痛评分比较（±s，n=30） 分

表3 两组VAS疼痛评分比较（±s，n=30） 分

注：与对照组比较，△P＜0.05，△△P＜0.01。

组别 1周 2周 3周观察组 5.6±0.9△△ 3.8±0.7△ 1.6±0.5△△对照组 6.2±1.0 4.2±0.7 2.3±0.7

2.4 两组Mayo 腕关节功能评分比较 两组均在复位固定6周后拆除夹板或石膏，评估记录第6周、10周及5个月的Mayo 腕关节功能评分。结果表明，随访6周及10周，Mayo腕关节功能评分观察组明显优于对照组（P＜0.01）；5个月后随访，两组腕关节功能评分差异无统计学意义（P＞0.05），见表4。

，n=30）分

表4 两组Mayo 腕关节功能评分比较（±s，n=30）分

表4 两组Mayo 腕关节功能评分比较（±s，n=30）分

注：与对照组比较，△P＜0.01。

组别 6周 10周 6个月观察组 79.7±7.0△ 88.6±8.2△ 92.8±9.2对照组 74.7±6.4 81.7±8.0 90.7±8.6

2.5 杉树皮夹板制作过程及典型病例 杉树皮夹板制作过程，见图1。典型病例X线片及随访5个月腕关节功能，见图2-3。石膏外固定再移位典型病例X线片，见图4。

图1 杉树皮夹板制作过程

图2 杉树皮夹板外固定治疗儿童尺桡骨远端骨折

图3 伤后5个月患儿腕关节及前臂功能展示

图4 典型石膏外固定再移位病例X线片

3 讨论

相比单纯桡骨远端骨折，合并远端尺骨骨折时多承受更高的能量，为不稳定骨折，是复位后再移位的高危因素［8］。由于儿童尺桡骨干骺端固有的强大塑型能力，多数学者提倡手法复位石膏或夹板固定治疗尺桡骨远端骨折，然而随访过程中复位的丢失及固定后腕关节僵硬困扰着诸多骨科医生。杉树皮夹板固定在骨伤科中的应用具有悠久的历史，其具有弹性固定、方便调整、消肿快及可早期功能锻炼等优点，可有效克服儿童尺桡骨远端骨折再移位、腕关节僵硬等缺点。国内已有学者［9］报道，采用手法复位杉树皮夹板固定治疗儿童尺桡骨骨折并取得了满意的临床疗效，然而研究为尺桡骨双骨折病例系列报道，并无对照研究，循证医学证据等级较低。为继承并发扬中医传统杉树皮夹板固定联合正骨手法之精髓，尚需更高的循证医学证据来证实此方法治疗儿童尺桡骨远端骨折的确切疗效。故本研究设计此随机对照试验，对比手法复位杉树皮夹板固定和手法复位石膏固定治疗儿童尺桡骨远端骨折的临床疗效，笔者查阅相关文献，前期未见相关报道。

笔者临床发现，前臂远端双骨折时桡骨骨折平面多高于尺骨，或处于同一水平，因而复位时应选择以桡骨为主要杠杆支点，纠正桡骨重叠移位后，尺骨多自动复位或仅存在轻微侧方移位。若尺骨远端骨折高于桡骨，则复位极其困难，麻醉状态下也难以手法复位，往往需要手术器械撑开尺骨骨折断端，进而达到闭合复位。因此复位前建议仔细阅片分析骨折断端移位情况，通常闭合性骨折桡侧及背侧骨膜常未破裂，肌肉牵拉力比较大，故骨折断端一般向掌侧成角。手摸心会感受骨折远端，适当牵引放松肌肉后，先纠正侧方移位，借助骨膜完整性，加大骨折端原有成角折顶（骨折端远近端骨皮质对顶相接），化繁为简，完成复位。应尽可能达到解剖复位，减少外固定后复位丢失是临床工作中最大的考验。

石膏外固定通常是尺桡骨远端骨折初次首选固定方案，在多数病例中可取得良好的临床疗效［10］。但亦有部分患者在随访期间出现了再移位等并发症，初始骨折完全移位是预测二次移位的最显著因素，其复位丢失的风险是无移位骨折的7倍［11-12］。Asadollahi［13］发现，初次解剖复位可大大降低再移位的风险，且仅有在大约1/4的骨折复位丢失需二次干预。除此之外，良好的石膏技术同样是减少骨折二次移位的关键因素，肢体肿胀情况也与再移位息息相关。尺桡骨远端双骨折，由于毛细血管破裂和炎性因子作用，骨折部位往往出现较严重肿胀。因此及时还原骨折对位尤为重要，可减轻病人的疼痛，并防止软组织进一步损伤。肢体肿胀不但影响复位质量，在初始肿胀逐步消除后，石膏固定会变得松散，还将出现二次移位［12］。本研究中对照组有13例出现了再移位，尤其以前2周较为常见。故有学者推出Cast-Index等石膏评价体系，可为复位后再移位或石膏综合征起警示作用［14］。为减少复位丢失，通常石膏固定将会较为紧凑，这种强制治疗可能造成压疮、毛囊炎，甚至石膏综合征等并发症出现［15］。虽然本研究中对照组患儿均未出现因石膏过紧引起的压疮或骨筋膜室综合征，但发现一些低龄患儿，由于骨骼细小以及丰厚柔软的皮肤和皮下软组织，患肢易在石膏中滑动，同样的情况也出现在肥胖患儿病例之中，这将使得石膏固定变得不可靠，易出现二次移位［16］。

本研究发现，观察组再移位率低于对照组（观察组5/30比对照组13/30，P＜0.05）。由于杉树皮小夹板固定是一种能动固定方式，其通过绷带和扎带对夹板的约束力，夹板对伤肢的杠杆力，棉压垫对骨折端的效应力来维持骨折复位。同时在功能锻炼过程中，借助骨折周围的肌腱、筋膜、韧带的牵拉和棉压力垫的作用，可持续纠正残余移位，充分体现了中医“骨肉相连、筋可束骨”的理论。生物力学性能研究［17］表明，杉树皮夹板可适应肢体肌肉收缩和舒张时所产生肢体内部压力的变化而产生形变和复形，其较柳木夹板弹性模量更低，而0.3～0.6 cm厚度最为合适，此厚度具备足够的韧性与支持力，可起到骨折的外固定支架作用并维持骨折端的压应力。每日根据前臂肿胀情况，及时调整扎带松紧，使家长有效参与到治疗当中，发挥了医患双方的能动性，保证了夹板能动固定效能，有效避免固定松动出现二次移位。不超腕关节固定，可嘱患儿家长每日适当对抗牵引骨折远近端1～2次，每次1～2 min，防止短缩移位。这亦可解释随访5个月的影像学结果：杉树皮夹板可更好的维持骨折端复位，观察组残留成角显著低于对照组——观察组（5.4±2.3）°比对照组（9.4±3.6）°，P＜0.01。

本研究还表明，对照组患儿腕关节功能康复所需克服的困难要大于观察组。随访6周及10周， Mayo腕关节功能评分观察组优于对照组，而5个月后随访，两组差异无统计学意义。这应该与对照组超腕关节固定不允许手指早期活动有关，不利于局部水肿更快的消除。患儿努力避免痛苦的刺激不敢活动，将导致指伸屈肌挛缩，引发腕关节僵硬和功能障碍［18］。相反杉树皮小夹板是一种能动固定方式，无需超腕关节固定，允许手指早期和手指、腕关节中期进行适当功能锻炼，利于患肢静脉及淋巴回流，促进肿胀消退，并可防止腕关节僵硬，充分体现了中医“筋骨并重”的理论。杉树皮夹板的弹性固定所产生的形变和复形，可借助骨折周围的肌腱、筋膜和韧带的牵拉，在骨折断端形成轴向的微动和间断性的刺激应力，从而促进断端成骨［19］。同时对照组的高再移位率，可能推迟拆除外固定时间，也将影响腕关节早期功能锻炼。此外，由于杉树皮夹板具有良好的通透性、吸附性，有利于体表散热，可避免毛囊炎和皮炎的发生，不仅其质地轻有利于功能锻炼，而且舒适度更高，故前3周VAS疼痛评分观察组均低于对照组。

综上所述，杉树皮小夹板是一种弹性、能动固定方式，联合中医传统手法复位治疗儿童尺桡骨远端骨折，可有效减少再移位及早期腕关节僵硬等并发症。本研究设计的随机对照试验，可为手法复位自制杉树皮夹板固定治疗儿童尺桡骨远端骨折提供一定等级的循证医学证据。杉树皮夹板具有取材方便、材质轻盈、透气疏风、简便价廉等优点，易于推广，可充分发挥其在骨伤科中的优势。