从医疗质量控制的角度谈新型冠状病毒肺炎疫情的防控和临床诊疗救治工作需要注意的若干问题

朱 霞，王 娟，唐 红，曾义岚，邓存良，白 浪，杨兴祥，吴 刚，周 骥，蒋远明，袁术生，任崇松，夏仁兴，付万智0，李显勇，杨 红，陈学兵，唐 娟，龙志玲，肖贵宝，刘俊英，杜凌遥

(1.四川大学华西医院感染性疾病中心，四川省感染性疾病诊疗质量控制中心，四川 成都 610041；2.成都市公共卫生临床医疗中心，四川 成都 610000；3.西南医科大学附属医院感染科，泸州市感染性疾病质控中心，四川 泸州 646000；4.四川省医学科学院·四川省人民医院感染科，四川 成都 610072；5.四川省广元市第三人民医院感染科，广元市感染性疾病质量控制中心，四川 广元 628000；6.四川省遂宁市中心医院感染科，遂宁市感染性疾病质量控制中心，四川 遂宁 629000；7.四川省乐山市人民医院感染科，乐山市感染性疾病质控中心，四川 乐山 614000；8.四川省南充市中心医院感染科，南充市感染性疾病控制中心，四川 南充 637000；9.四川省广安市人民医院感染科，广安市感染性疾病质量控制中心，四川 广安 638500；10.四川省简阳市人民医院感染科，简阳市感染性疾病质量控制中心，四川 简阳 641400；11.四川省内江市第二人民医院感染科，内江市感染性疾病质量控制中心，四川 内江 641000；12.四川省甘孜州人民医院感染科，甘孜州感染性疾病质量控制中心，四川 甘孜 626000；13.四川省德阳市人民医院感染科，德阳市感染性疾病质量控制中心，四川 德阳 618000；14.四川省自贡市第一人民医院感染科，自贡市感染性疾病质量控制中心，四川 自贡 643000；15.四川省雅安市人民医院感染科，四川 雅安 625000；16.四川省资阳市第一人民医院感染科，资阳市感染性疾病质量控制中心，四川 资阳 641300；17.四川省眉山市人民医院感染科，眉山市感染性疾病质量控制中心，四川 眉山 620000)

新型冠状病毒肺炎是2019年12月在武汉首次发现的一种新型传染病[1]。我国2020年1月20日将其纳入乙类传染病按甲类传染病管理。目前，我国根据新冠肺炎病毒的特点及临床经验发布了一系列诊疗与防控方案，对指导全国疫情的防控和患者的救治工作起到了非常重要的作用[1，2]。但在实际执行过程中，仍然会遇到各种具体的问题，因此，对于新型冠状病毒肺炎的防控和诊治的质量控制也非常重要，是保障疾病防控和诊治工作的重要措施之一。为进一步做好四川省新型冠状病毒肺炎疫情的防控和临床诊疗救治工作，我省感染性疾病医疗质量控制中心收集了部分市/县级定点医疗机构感染专业在实际救治工作中遇到的问题，从医疗质控的三大环节探讨应对措施，从而提高防控和诊疗的规范性，提高新型冠状病毒肺炎的医疗质量。

1 基础质量控制

1.1 加强在现有基础上的硬件改造和建设四川省的定点医疗机构中，部分医院传染病房的硬件条件不达标，包括无负压病房或负压病房路线不明确；病房房间不足，单间少；病房设施不合格，不能完全达到隔离要求。为更好短期内改善传染病房的硬件条件，需对不符合传染病收治条件的病房进行临时改造，严格实行“三区”(即污染区、半污染区、清洁区)及“二通道”(患者通道及医务人员通道)划分，最大限度减少医务人员的院内交叉感染；对于重症患者的收治，应该在隔离病房内设置感染ICU，按照ICU标准配置能抢救传染病危重症患者的仪器设施，对陈旧老化的设施应做到及时更换，保证医疗安全，有条件的医院可以临时改建设置负压病房[3]。从而有利于提高各级医院的院内感染防控能力以及传染病的救治能力。

1.2 提前做好人员储备和考核，建立应急梯队针对目前预检分诊人员不足，以及感染科专科医务人员缺乏的问题，建议有预见性地做好人员储备，并建立应急梯队，抽调专业相近的科室医务人员支援，但需要提前做好传染病防治相关知识的培训和操作考核，一旦需要增加人员可以立即上岗[4]。从而提高医院在疫情防控中的医疗质量水平。

2 环节质量控制

2.1 院感控制环节质量控制

2.1.1对医务人员不仅要培训，还需要专人监督 隔离病房是感染的高风险区，防护操作是关键环节之一，不仅需要对人员进行防护操作的培训，还需要在实施过程中进行监督。脱个人防护设备是整个操作中最容易造成污染的环节，医务人员应当严格按照《医务人员穿脱防护用品的流程》正确穿脱防护用品，建议在脱个人防护设备时能有另一名工作人员监督，从而降低医务人员感染的风险[5]。

2.1.2加强非医务工作人员的培训和监督 除了对医务人员进行防护知识和防护操作的培训和监督之外，还需加强对在隔离区工作的非医学专业人员，如保洁、保安、护工、标本运输人员等进行培训，更需要加强监督，做到严格遵守隔离区的工作规范，避免操作不当而导致清洁区被污染[6]。从而提高医院在本次疫情防控中的规范化水平。

2.1.3做好环境的清洁消毒 为避免病房环境污染导致的院内感染，建议加强空气净化和消毒(空气消毒机，2～3次/天)；走廊及各个房间地面的消毒，使用含氯消毒剂，消毒后注意开窗通风，减少刺激；加强对患者使用的物品如听诊器、血压计、体温计等的清洁消毒，最好能专人专用。有条件的地方，可以进行环境质量监测。

2.2 诊疗环节质量控制

2.2.1针对提高核酸检测及时性问题的建议 ①加强临床与疾控中心的沟通，优化流程区分标本的“轻重缓急”。对高度疑似和病情危重的患者，应向疾控中心作出特别说明，标本做紧急标识提醒，疾控对这些标本尽可能优先检测。②可以适当增加核酸检测点，在具有病毒核酸检测条件的医院，开展新型冠状病毒检测工作，疾控中心做检测质量控制，相关单位做好检测试剂盒的质量控制，保证取样及检测结果的及时性和准确性。③积极推动新冠状病毒核酸快速检测和抗体检测，协助临床诊断。最终使患者能尽早明确诊断或排除诊断，临床医生才能尽快开展后续诊治。

2.2.2针对提高核酸检测准确性问题的建议 核酸检测假阴性的问题，存在可能的原因：①采样时的人的技术和心理因素均可能导致采样不彻底不完全，因此需规范标本采集方法，加强对采样人员的培训；②拭子的材质选择也会影响采集效果，不同采样部位选择最适合的拭子进行采样；③RNA病毒非常容易降解，采样后标本保存不当、运输条件不当或者不及时等，均可能影响检测质量。因此，需要提高储存和运输的要求，需规范标本的运送，标本需存放于专用的病毒保存液中，且必须在冷藏状态下保存并尽快运输送检[7]。

2.2.3做好与其它疾病的鉴别诊断 其它病原体感染也可能引起类似的呼吸道症状，因此，除了做好新型冠状病毒感染的筛查，还需要与流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、鼻病毒、支原体、衣原体、肺孢子菌、巨细胞病毒等感染鉴别，以及注意有无合并感染的情况。尤其对于疑似病例，建议同时进行甲流、乙流快速抗原抗体检测、多种呼吸道病毒PCR核酸检测。另外，还需要与血管炎、皮肌炎和机化性肺炎等非感染性疾病等鉴别。

2.2.4确诊患者出院和解除隔离的标准需要更加严格，建议适当增加核酸检测次数和多部位标本采集 诊疗方案针对病原学的标准是满足连续两次呼吸道标本核酸检测阴性(采样时间至少间隔1天)[1]，考虑到标本采集的技术差异，疾病不同阶段各部位病毒阳性率可能存在不同，检测误差等多种因素的干扰。建议适当增加核酸检测次数和检测部位，以提高检测准确度。建议多部位取样送检，除了上呼吸道标本(咽拭子、鼻拭子)，下呼吸道标本(如深部痰液，有条件可以做肺泡灌洗液)，同时还可以做大便或者肛拭子核酸检测，连续2～3次均阴性，并且还需要结合临床症状消失、胸部CT病灶吸收等指标，方可出隔离病房，出院者需继续居家隔离14天；若有其他疾病需要继续住院治疗的患者，不宜直接转到普通病房，建议设立缓冲病房过渡。严格要求出院和接触隔离的标准，最终彻底治愈传染源，避免核酸再次阳性带来的传染的风险。

2.2.5加强疑难、危重症病例的预警监测，发挥多学科MDT及远程会诊机制 ①通过临床指标做好重症化预警监测，除了生命体征、血氧饱和度、意识状态、血常规、尿常规、生化指标、心肌损伤标志物、凝血功能、心电图、胸部CT，有条件可以监测炎症指标(C反应蛋白、降钙素原、白介素-6、肿瘤坏死因子-α)、免疫指标(T细胞及NK细胞免疫、体液免疫)。②进一步优化分级会诊和疑难多学科会诊机制，运用现代网络技术开展院间远程会诊，有利于及时、高效地解决临床问题，提高基层医院在本次疫情工作中的诊断能力，从而提高医疗质量水平。

2.3 药物治疗环节质量控制目前尚无确切有效的抗新冠病毒药物，诊疗方案推荐的抗病毒药物的剂量和疗程尚需要更多临床实践验证。因此，在使用前应签署超适应证用药知情同意书，使用过程中应严密监测药物不良反应，避免导致严重不良事件的发生。目前不建议同时应用3种及以上抗病毒药物，出现不可耐受的毒副作用时应停止使用相关药物。①洛匹那韦/利托那韦(商品名：克力芝)作为新冠病毒肺炎诊疗方案推荐的抗病毒药物之一[1]，但在使用过程中，存在较多副作用和药物间的相互作用，建议提醒医务人员密切关注。常见的不良反应有腹泻、恶心、呕吐等，建议给予对症处理；可引起心动过缓等心脏方面的影响，尤其是与可能引起QT间期延长的喹诺酮类药物联合使用时，建议加强心电图监测；肝酶升高等肝功能损害，建议给予保肝对症治疗[8～10]。值得大家警惕，克力芝与利福平、辛伐他汀、利伐沙班、氯吡格雷、胺碘酮、艾司唑仑、布地奈德吸入剂等药物不能联合使用，还与一些其他药物之间有潜在相互作用，需要密切监测，调整药物剂量或给药时机。必要时应停用克力芝，选择其他抗病毒方案。②针对α-干扰素雾化可能导致气溶胶传播可能，造成环境污染的问题[11，12]。建议提醒医护人员在使用α-干扰素进行雾化操作时特别需加强自我的防护；在雾化治疗过程中使用消毒机持续空气消毒，治疗后需加强病房环境、物体表面和雾化器的消毒管理。③针对利巴韦林治疗的问题，诊疗方案推荐可加用利巴韦林抗病毒治疗(成人500 mg/次，每日2～3次静脉输注，疗程不超过10天)，但利巴韦林在抗新型冠状病毒的最佳剂量和疗效以及安全性尚待确定[13]。建议医务人员在使用过程中需注意，溶血、心肌损害等严重不良反应。④针对磷酸氯喹使用问题，磷酸氯喹纳入推荐用药(体重50 kg以上者每次500 mg、每日2次，疗程7天；体重50 kg及以下者第1、2天每次500 mg、每日2次，第3～7天每次500 mg、每日1次，疗程7天)，但有报道磷酸氯喹累积剂量>5 g可致死[14～16]。不良反应包括头晕、头痛、眼花、食欲、减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒、皮疹等，用量相对较大时可出现眼、耳、生殖、心脏电生理、精神、血液、皮肤毒性。建议医务人员在使用该药物治疗的过程中，需要严密观察，特别是密切监测心电图变化。根据患者的耐受性及对不良事件的监测制定个体化方案或者行之有效的策略。⑤针对阿比多尔治疗的问题，诊疗方案推荐可加用阿比多尔(成人200 mg，每日3次，疗程不超过10天)，建议医务人员在使用过程中注意阿比多尔常见的副作用心率减慢、恶心、腹泻、头晕和血清转氨酶升高。需要密切观察，做心电图监测，及对症处理。⑥针对抗菌药物的使用时机和疗程问题，建议根据患者的症状、体征、实验室检查或放射影像学结果，以及患者的免疫状态进行综合判定。对于轻型、普通型病例，无明确细菌感染依据可不使用抗细菌药物，当患者有明显咳嗽或有怀疑细菌感染时，可选用口服头孢二代或三代、莫西沙星或左氧氟沙星等治疗，疗程1周左右。对于重型患者往往病程已经超过5～7天，多存在细胞免疫抑制的表现，特别是入住ICU需要有创机械通气的患者，需要注意继发细菌或真菌感染。

在新型冠状病毒疫情防控和诊治实际工作中，以上提到的几个方面的问题并不能概括全部，新的问题还会不断的出现，需要各级工作人员不断发现和解决，我们通过从基础环节的感染质量控制着手，加强院感环节、诊疗环节、药物治疗环节等多个环节的质量控制，才能最终提高临床诊疗救治工作质量，提高我省疫情防控的工作成效。