影像检查在新型冠状病毒肺炎诊治中的价值

蒲 红

(四川省医学科学院·四川省人民医院放射科，四川 成都 610072)

2019年12月以来，湖北省武汉市陆续发现不明原因肺炎患者，经世界卫生组织确认其病原为一种新型冠状病毒。2020年1月12日，世界卫生组织 (WHO) 将其命名为 2019 新型冠状病毒 (2019 Novel Coronavirus，2019-nCoV)[1]。新型冠状病毒肺炎是人类发现的第7种冠状病毒所致，该病毒可在人与人之间传播引起大面积疫情。由于现阶段人类对该病毒缺乏认识，其流行病学特点、临床表现、影像特征、治疗方法、临床转归尚不完全清楚。

目前新型冠状病毒肺炎的确诊仍然依靠核酸检测，但核酸检测时间较长、试剂短缺，且核酸检测阳性率为30%～40%，存在假阴性问题[2]，如果仍仅仅依靠核酸检测诊断新型冠状病毒肺炎，将导致大量患者得不到早期诊断、错过最佳治疗时机。从现有的临床诊疗经验显示，新型冠状病毒感染者多数具有一定的胸部影像学特点，特别是高分辨率CT图像能够非常准确显示肺部病灶的形态、范围、密度以及分布特点，而且检查快捷、所需时间短，可以马上做出判断，对疾病的严重程度和发展可以有直观的影像资料作为依据。按照国家卫生健康委员会新型冠状病毒管理的肺炎诊疗方案[3]中对湖北省外病例的诊断标准要求，疑似病例的诊断中“肺炎影像学特征”已经被作为三条临床表现之一，说明临床对影像诊断特别是CT影像的依赖更加明显，目前已被列为早期诊断的重要参考指标。

新型冠状病毒肺炎不同的病程阶段，影像学表现不同，其治疗策略也不同。当感染新型冠状病毒后，只要影像学出现了阳性表现，患者就已经成为了传染源，所以早期诊断的意义在于及时治疗，控制病变范围。了解影像征象与临床表现的关系对判断患者疾病的严重程度有非常准确的指导价值，也对该病变治疗方案的选择有重要的指导作用和现实意义。

1 影像学检查成像方法

1.1 普通X射线检查其成像方便快捷，但图像有重叠，影响对病变的观察，敏感性及特异性均较低，易出现漏诊，仅适用于基层医院和重症患者或没有CT设备的医院。

1.2 CT检查胸部CT检查是呼吸系统病变最重要的影像学检查手段，新冠肺炎病变发展变化快，及时准确地判断病情才能指导临床治疗策略。临床各型患者均可使用，危重症患者如使用呼吸机要慎用。针对不同患者，需要选择合适的扫描方案及参数，才能获得良好的图像质量，首选螺旋CT容积扫描，扫描层厚5～10 mm，重建层厚1～1.5 mm，间距0.7 mm，高分辨算法或骨算法。诊断医师配合使用多平面重建图像观察，有利于微小病灶发现、病变早期诊断、评估病变性质和范围。

2 放射科质控与管理流程[4]

①科室成立防控工作小组，统筹协调影像检查与诊断相关工作。②尽可能对检查区域进行分区，设立专用检查区，实行专机、专人检查。检查机房配置空气消毒机，24 小时开机运行。③对科室所有人员(包括研究生、规培学员、进修医生、实习生)进行感控培训，要求全员掌握感控知识，能正确穿脱防护用品，掌握检查设备、地面的消毒方法等。技师长与感控员不定时抽查防护用品的使用，重点检查专用区技师对防护用品的穿戴与使用是否正确。④专人负责防护用品的管理，及时补充，并按需申领。按照感染分级发放防护用品。⑤规范检查：疑似或确诊患者行影像检查前，由开单科室提前通知放射科技师和保卫部做好接诊准备。放射科技师准备好影像检查设备，并做好消毒准备。按规定做好个人防护。患者必须全程戴好口罩。在保证安全的前提下，可以让能自由活动的患者自己上下检查床，技师操作控制扫描床。影像检查结束后，技师按照流程脱去个人防护装备，完成个人和设备的消毒。并按照《医疗机构消毒技术规范》要求，对检查设备等用2000 mg/L的含氯消毒液清洁与消毒，并对机房进行30分钟空气消毒。弃用的防护用品须按医疗垃圾及时处理。

3 影像学表现

新型冠状病毒肺炎的临床与影像学表现虽具有一定特征，但尚无大样本或阶段性总结。及时明确此类患者的临床与影像资料可为临床早诊断、及时隔离与治疗提供参考[5]。

3.1 常见X射线胸片表现平片漏诊率高，病变初期多无异常发现，可以出现以下征象：①支气管炎或细支气管炎。②肺野局限性斑片状或团块状影。③病变严重时表现为双肺弥漫性多发实变影。

3.2 典型CT表现胸部CT为当前筛查与诊断的主要手段，根据病变范围与类型将CT表现分为早期、进展期、重症期及缓解期[6]。①单发或双肺多发，斑片状或节段性磨玻璃密度影为主，其内纹理可呈网格索条状增粗影(呈铺路石征)。②沿支气管血管束或背侧、肺底胸膜下分布为主，空气支气管征合并或不合并小叶间隔增厚，部分实变。③少见胸腔积液或淋巴结肿大。早期CT表现：①病变局限，斑片状、亚段或节段性分布为主。武汉中心医院经验提示早期CT可能为阴性，或表现为无特异性的磨玻璃影，或为单肺叶小斑片影；②胸膜下分布；③磨玻璃样改变，伴或不伴小叶间隔增厚。进展期CT表现：①病变进展，病灶增多、范围扩大，累及多个肺叶；②部分病灶密度增高，磨玻璃影与实变影或条索影共存。重症期CT表现：①双肺弥漫性病变，少数呈“白肺”表现；②实变影为主，合并磨玻璃影，多伴条索影；③空气支气管征。进展及重症患者缓解期CT表现：①病灶减少、范围缩小；渗出性病变明显吸收；②原肺实变影吸收，表现为散在纤维索条影。

3.3 不典型影像表现[7，8]①双肺单发磨玻璃影，一般出现在病变早期；②晕征或反晕征，可出现于进展期及转归期；③双肺多发或广泛胸膜下网格样或蜂窝样小叶间隔增厚、支气管壁增厚、迂曲粗条索影，可见散在数个斑片状实变；④胸腔积液或纵膈淋巴结增大；⑤单发或多发小叶中心实性结节或实变、周围围绕磨玻璃密度影；⑥多发分支线状影，即树丫征。

4 鉴别诊断

4.1 其他病毒性肺炎病毒导致下呼吸道感染的病理学特征主要为：支气管炎，细支气管炎、可为坏死性。严重者可出现弥漫性肺泡损伤、肺泡水肿、纤维蛋白和细胞渗出，形成透明膜和小血管内皮损伤，导致肺泡内出血，局部坏死；修复期出现间质内大量炎症细胞浸润、机化性肺炎、钙化结节[9]。主要鉴别：①甲型流感病毒性肺炎：CT的主要表现为两肺广泛分布的磨玻璃致密影、实变、小叶中心结节和分枝状线状影。②腺病毒肺炎：CT表现为马赛克灌注，即肺野内边界清楚的局灶性密度增高区和密度减低区伴有肺透亮区内血管变细，细支气管管壁增厚和细支气管扩张。呼气相CT常可见到空气潴留，表现为局部边界清楚的透亮区，也可出现明显实变。③呼吸道合胞病毒(RSV)肺炎：CT表现包括小叶中央结节，气腔实变，磨玻璃致密影和细支气管壁增厚。④EB病毒肺炎：CT表现与其他病毒性肺炎类似。⑤水痘带状疱疹病毒肺炎：CT表现为多发直径为5～10 mm的结节灶，部分结节周围有磨玻璃影，斑片状磨玻璃影和聚集的结节。偶见病变钙化，表现为边界清楚，散在分布的直径2～3 mm的致密结节。⑥巨细胞病毒肺炎：CT特点包括肺叶实变，弥漫性和局灶性磨玻璃影，不规则网状影和多发粟粒样结节或小结节，伴周围磨玻璃样影(“晕征”)。⑦人类偏肺病毒(hMPV)肺炎：CT表现包括两肺不对称分布的斑片状磨玻璃样影，小结节影和多灶性的实变，病情发展肺实质受累会导致肺间质性纤维化。⑧严重急性呼吸系统综合征(SARS)：影像学特征包括单侧或双侧的磨玻璃状致密影、局灶性实变，在磨玻璃影中可见小叶内间质或小叶间隔增厚。空洞、淋巴结肿大或胸腔积液不常见[10]。⑨禽流感病毒(H3N1)肺炎：CT最常表现为局灶性、多灶性或弥漫性的磨玻璃影或实变影。也常见假空洞、肺大泡、淋巴结肿大和小叶中心结节。⑩猪流感病毒(H1N1)肺炎：主要的CT表现为单或双侧磨玻璃影，伴或不伴局灶性或多灶性实变，磨玻璃影和实变影主要分布于支气管血管周围和胸膜下，类似机化性肺炎。也可见马赛克征[11]。MERS冠状病毒肺炎：CT上表现为胸膜下和基底部含气腔隙病变，伴有广泛的磨玻璃影和实变影，空洞不常见，胸腔积液和气胸在死亡患者中更多见。

4.2 非病毒性肺炎①支原体肺炎：儿童常见，CT主要表现为小叶中心结节、磨玻璃影、局部实变、细支气管炎、树芽征，可出现肺门淋巴结肿大。②细菌性肺炎：CT影像以叶段分布斑片影或实变影为主，可出现含气支气管征。抗生素治疗有效。

4.3 非感染性肺部病变①机化性肺炎：CT典型表现为胸膜下磨玻璃影或实变影，实变影内可见含气支气管征，部分病变可呈中心密度低、周围密度高的反晕征。少数出现肺门、纵隔淋巴结肿大。②急性嗜酸性细胞肺炎：CT主要表现为双肺弥漫性磨玻璃影，胸膜下区分布为主，可出现小叶中心结节影。胸腔积液少见。③过敏性肺炎：急性期CT主要表现为弥漫性磨玻璃影、小叶中心结节影、马赛克征，慢性期出现网状影及牵拉性支气管扩张。

5 CT复查时间

①临床表现典型、核酸检测阳性的初诊患者，初诊胸部CT阴性，推荐3～5天复查胸部CT，观察有无病变出现；②临床表现不典型，放射学表现具有病毒性肺炎特点，除了反复查核酸检测之外，推荐5～7天复查胸部CT，观察病变的变化；③确诊病例的非危重症患者，推荐5～7天复查胸部CT，观察病变的变化[12]。对于危重症患者，床旁DR摄片的检查次数则根据临床需要进行。

6 疗效评估

CT影像可以直观反映新型冠状病毒肺炎病变转归，通过影像中病变密度、范围及继发征象的分析可以基本评估临床治疗的效果。国家卫生健康委员会《新型冠状病毒管理的肺炎诊疗方案》中解除隔离和出院标准里加入了肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善；在第六版里在临床分型里加入了“肺部影像学显示24～48小时病灶明显进展>50%者按重型管理”；这些都显示了影像学检查对新型冠状病毒肺炎病变评估的重要价值。

7 展望

目前新型冠状病毒肺炎影像与病理尚无对照性研究，与病理对照对该病的影像特点的认识将更深入；在此次疫情中，人工智能及大数据分析助力影像诊断已进入临床试用阶段，但尚无大样本研究结果，在此领域尚有潜力需要深入挖掘，期待能够在未来疫情中预测其发展趋势从而采取相应的应对策略。影像预测疾病进展及转归、影像与实验室检查指标的相关性研究也是未来研究的热点。

8 小结

新型冠状病毒肺炎影像学表现多样，胸片可以发现肺实变为主病变、可以进行床旁检查、疗效评价等，CT易于发现早期呈磨玻璃表现病变，监测疾病转归、判断疗效，推荐使用螺旋CT容积扫描。新型冠状病毒与其他病毒性肺炎及机化性肺炎、嗜酸性肺炎、有基础疾病患者在影像学表现上存在重叠，鉴别有一定困难，结合患者流行病学史、首发症状及实验室检查，有助于与SARS、禽流感等类型病毒性肺炎的鉴别。确诊病例复查时间以5～7天为宜。此外，特别需要指出，虽然新型冠状病毒肺炎的影像学改变总体上与疾病的严重程度和转归是基本一致的，但是肺部吸收期与消散期病变有待进一步研究是否完全反映临床症状和实验室指标的好转，尤其是那些合并有机化和间质纤维化的肺部病变。其次目前的影像与病理的对照研究还无研究结果，仍需要进一步总结经验。