新型冠状病毒感染的再认识

杨 阳，彭夏莹

(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸与危重症学科，四川 成都 610072)

从2019年12月起，新型冠状病毒(SARS-CoV-2)疫情由湖北武汉迅速蔓延开来，造成了人民群众生命和财产的重大损失。SARS-CoV-2所致的肺炎我国将其命名“新型冠状病毒肺炎”，而国际上将其命名为“COVID-19”。2003年的“SARS”和2012年的“MERS”已经给人类带来了巨大的伤痛和恐慌，而这次“冠状病毒”家族的卷土重来，又有哪些不同和特点，我们将在本文中做详细的阐释和评述。

冠状病毒最先是1937年从鸡身上分离出来，病毒颗粒的直径60～200 nm，为有包膜的正链RNA病毒，包膜上存在棘突，整个形状像“日冕”，因此而得名。冠状病毒分为四个属，即α、β、γ和σ属。目前所知，冠状病毒科只感染脊椎动物。这类病毒具有胃肠道、呼吸道和神经系统的嗜性，主要生长于上皮细胞内，是引起人类呼吸系统感染的重要病原体，也可波及消化道、心、肝、肾、眼等器官，引起多器官功能损伤。

目前共有7种冠状病毒可以感染人类(人冠状病毒，Human coronavirus，HCoV)，包括α冠状病毒(HCoV-229E和HCoV-NL63)，以及β冠状病毒(HCoV-HKU1、HCoV-OC43、MERS-CoV、SARS-CoV和SARS-CoV-2)[1]。冠状病毒感染分布在全世界多个地区，主要发生在冬季，有时为秋季和早春。儿童多以上呼吸道感染为主，下呼吸道冠状病毒感染并不常见。有报道称，5～9岁儿童有50%可检出冠状病毒中和抗体。HCoV可能占所有成人急性上呼吸道感染的5%～10%[2]。越来越多的证据显示人冠状病毒是成人流感样疾病、慢性支气管炎急性恶化以及肺炎的重要原因，其出现率低于流感病毒及呼吸道合胞病毒，但接近鼻病毒[3～5]。来自美国家庭研究的报道显示，HCoV可感染各个年龄组，0～4岁占29.2%，40岁以上占22%，在15～19岁年龄组发病率最高，这与其它上呼吸道病毒的流行情况不尽相同，例如呼吸道合胞病毒，大多数随着年龄的增加而发病率降低；另外，当冠状病毒流行时鼻病毒却不常见。而与普通冠状病毒不同，近年来出现了3种让人闻之色变的“后起之秀”，传染性强，病死率相对较高，引起大规模疫情。即是SARS-CoV(严重急性呼吸综合征)和MERS-CoV(中东呼吸综合征)，以及此次的SARS-CoV-2。

SARS-CoV-2是β属的冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140 nm。引起本次疫情的SARS-CoV-2感染，还有既往的SARS-CoV和MERS-CoV感染，则突破了常见冠状病毒感染的特征，易攻击人体下呼吸道，引起非典型肺炎、ARDS、脓毒性休克、多器官功能衰竭。甚至在幸存者中，也可能遗留了肺纤维化而使其预期寿命和生活质量显著下降。SARS-CoV-2曾被认为是一种SARS相关冠状病毒，可以通过细胞表面的ACE2受体进入细胞，这与SARS-CoV进入细胞的途径是一致的，但两者全基因组水平相似度仅为79%[6]，相差较大，而且，在严格进行交通管制后，新增SARS-CoV-2感染确诊例数仍远远超过了既往SARS感染例数，这一现象不能用交通行业的飞速发展，增加传播机会来合理解释，并且从目前掌握的大样本数据和相关流行病学调查资料分析显示，SARS-CoV-2在致死率、传染力、传播速度等方面都有其自身特征，所以目前认为SARS-CoV-2不属于SARS-CoV系列，而是一种新型冠状病毒，现仍未找到本次疫情的初发传染源。研究显示SARS-CoV-2与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45)基因序列同源性达85%以上，推测其可能来自蝙蝠，但它如何感染人类，是否有中间宿主，以及宿主类型等诸多问题仍有待研究。正在进行的几项大规模临床研究有助于在探索和总结中不断加深对SARS-CoV-2感染和此次武汉疫情的认识。

在Lacet和JAMA发表的两项研究显示，新型冠状病毒肺炎有着与SARS类似的临床症候群，如发热、咳嗽、呼吸困难、双肺渗出、炎症失调、ARDS等[7，8]。而SARS-CoV-2也有不同的地方，同SARS-Cov和MERS-Cov相比，主要呈现为三个特征：第一，SARS-CoV-2感染的隐匿性强。首先，其潜伏期长、潜伏期内也可发病。目前公认的流行病学调查认为，SARS-CoV-2感染的潜伏期在1～14天，多为3～7天，因此建议隔离和医学观察的时限在两周左右。而随着病例的增多，也出现了一些病例，潜伏期可达到24天，甚至近期有报道已解除医学观察后又发病确诊的个别案例，其具体成因还有待进一步研究；潜伏期内可以发病，在不同感染者的潜伏期和症状可有较大差异，不利于及早发现隔离，也是导致此次疫情迅速扩大的重要原因。其次，SARS-CoV-2感染的临床表现多样化。轻型患者有时仅有发热、乏力等非特异性表现，甚至存在无症状感染者，容易被忽略，易造成病毒的进一步播散。近期钟南山院士团队的大规模回顾性分析显示，仅有43.8%的患者就诊时存在发热[9]。因此，不难理解在各交通要塞、住宅区、公共场所等防控点勤测体温的方式进行患者筛查对于早发现、早隔离的价值有限；有部分患者，就诊时仅有发热、咳嗽，胸部CT无异常，但咽拭子筛查SARS-CoV-2核酸却成阳性，甚至还有少数患者临床症状已完全消失、肺部影像学恢复正常，但是SARS-CoV-2病毒核酸检查持续阳性等，这些现象都显示了新型冠状病毒感染的独特之处。最后，目前对于SARS-CoV-2感染仍缺乏及时、合理、高效的诊治手段。理论上，病毒核酸检测是诊断疾病和评估病情发展的“金标准”，但检测结果易受检测标本的采样时机、标本种类、送检标本质量、检测试剂盒灵敏度，特异性等因素影响，据报道目前SARS-CoV-2病毒核酸检测阳性率不足40%。由于现有核酸检查的敏感性和特异性不能满足当前疫情控制的实际需要是目前疫情防治的主要瓶颈，加上SARS-CoV-2感染表现的多样性，因此临床实际对于SARS-CoV-2感染的及时准确诊断难以实现；而治疗上现在仍没有充足证据说明已有特效的抗SARS-CoV-2的防治药物，迄今为止，SARS-CoV-2感染的抗病毒治疗仍难以让人信服，对于新近用于临床治疗的药物的疗效仍需要进一步验证，当前SARS-CoV-2感染的治疗仍然主要以对症支持治疗为主。因此，综合流行病学史、临床表现、血常规、胸部影像学、病毒核酸检测等的诊断方法和支持对症治疗成为当前COVID-19主要的诊疗措施。第二，传染性强是本次新型冠状病毒感染的一大特点。SARS-CoV-2主要经呼吸道飞沫、接触传播，可能存在气溶胶、和消化道传播途径，而人群普遍易感。SARS-CoV-2的人际传播能力跟SARS-Cov有相似的地方；但另一个重要的指标，即这个病毒的倍增时间相对来说比SARS-Cov要短，SARS-Cov的倍增时间大概是9天左右，SARS-CoV-2大概是6～7天。同时，SARS-CoV-2的传代间隔时间也相对比较短，这也促成了目前的病例快速增长。2002～2003年的SARS暴发共导致8096例感染病例，而目前新型冠状病毒肺炎病例数已远远超过了这个数字。第三，致死率相对较低。2002～2003年的SARS暴发共导致774例死亡，病死率为9.6%，年龄较大患者的死亡率较高。2012～2015年的MERS疫情，全球累计1139例，431例死亡，死亡率高达37.8%。而目前新型冠状病毒肺炎在全国范围的死亡率是3.9%，湖北省的死亡率是4.5%，四川地区的死亡率是0.6%。这一防疫成绩的取得不但与国家和政府强有力的领导息息相关，也与近年来医疗防治技术的进步和抗疫工作中广大医护人员的恪尽职守、无私奉献和敢于拼搏的职业素养密不可分。

本次SARS-CoV-2感染所致的疾病主要累及呼吸道，特别易造成新型冠状病毒肺炎，随着对SARS-CoV-2及其感染特点的不断了解，国家卫生健康委员会的防控措施也在积极调整，迅速发布并及时更新防治方案。目前发布了最新的的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》(试行第七版)。新版坚持了传染源为“新型冠状病毒感染的患者”和“无症状感染者也可能成为传染源”；在临床表现方面，坚持了发热、干咳、乏力为主要表现和其他非典型表现；诊断标准方面，坚持了“疑似病例”标准不变，最后需要病毒核酸或基因测序确诊；第五版尽管对湖北省的病例增加了“临床诊断病例”分类有利于临床尽早诊断和治疗，但是不利于确诊病例的准确区分和后期疫情的控制，所以随着疫情的变化，在新版中取消了关于湖北地区的专门诊断标准是非常必要的。通过不同版本的修订和颁布，可以体会到目前人类对于SARS-CoV-2感染仍然所知有限，需要不断地进行总结和研究，最终才能科学地进行疫情防控。对于这种新型冠状病毒感染我们仍知之甚少，还存在许多未知之处，诸如其致病的详细机制、严重肺损伤的远期影响、抗病毒药物和病毒疫苗的研发等，这些都对当前疫情的防控产生了不利影响，有待于将来通过对SARS-CoV-2感染更深入地研究来逐步解决，以最终达到疾病的科学防治。