肺康复策略在新型冠状病毒肺炎患者中的临床应用

钱微微，郭 璐

(四川省医学科学院·四川省人民医院呼吸与危重症学科，四川 成都 610072)

2019年末，一种新型冠状病毒在中国湖北省武汉市引起了肺炎病例聚集。该病传播迅速，在中国各地引起流行，其他国家也有散发病例。2020年2月，世界卫生组织(WHO)正式将该病命名为新型冠状病毒肺炎(COVID-19)[1]。国家卫生健康委发布的数据显示，截止2月29日上午10：05，中国累计确诊患者79389例，累计治愈39049例，累计死亡2838例，现有重症病例7664例。国外累计确诊患者逐渐增加，截止2月29日上午10：05，累计确诊病例5825例，累计治愈371例，累计死亡87例[1]。COVID-19感染轻症患者以发热、 咳嗽、呼吸困难和偶有水样腹泻为主要症状。重症及危重症患者在短期内迅速出现呼吸衰竭，严重者可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克等多器官功能衰竭。多数患者预后良好，少数患者病情危重，老年人和有慢性基础疾病者预后较差[2]。肺康复在预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭的发生，提高肺通气质量，改善痰液引流有显著的成效。在《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第五版 修正版)》和最新发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》均提出有轻型、普通型、重型、危重型4种不同的临床分型[3，4]，考虑到COVID-19是甲类管理的传染性疾病，确诊患者都是在定点医院进行救治，所以对重症和危重症的住院患者主要以挽救生命的疾病救治为主，对轻症和普通型患者在病情稳定阶段越早期介入康复对预后越是有利的。本文根据不同的分型，为不同阶段新冠肺炎感染人群的身体素质拟定科学有效的肺康复策略。

1 轻型及普通型患者中的肺康复策略的应用

轻型患者的界定[4]：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现者。普通型患者的界定[4]：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现者。

1.1 已确诊患者对已经确诊为新型冠状病毒感染的轻症和普通型患者，肺康复策略要点[5]：①加强新型冠状病毒肺炎的疾病认知教育；②心理与行为干预；③自我传染源管控；④节能技能训练；⑤维持适当生活与功能活动。应鼓励、指导患者适度活动关节、肌肉和躯干，如抬腿、臀桥、踏步等。

1.2 普通型患者除了以上的肺康复策略外，应在康复医师或治疗师帮助下进行住院期间的呼吸康复治疗(包括体位管理、气道清洁、呼吸控制训练及活动及运动)，尤其是痰液廓清训练，同时做好自我传染源管控，尽量把痰液排出来，吐在一次性口袋中，并密闭后丢在医疗垃圾回收袋内。

1.3 三位一体呼吸操根据自身情况做“三位一体呼吸操”，即由立位、坐位、仰卧位三种体位组成的与呼吸相结合的体操。旨在改善调节人类各系统，增加呼吸肌的肌力和耐力，减轻呼吸困难，尽量将废气排出，提高活动能力，预防呼吸肌疲劳和呼吸衰竭的发生，提高生活质量，达到增进健康的目的[6]。“立位”呼吸操：是结合腹式呼吸和缩唇呼吸，患者穿宽松舒适适合运动的衣服及运动鞋，在站立体位下做全身运动，包括：头、颈、肩、上下肢等，辅助锻炼膈肌功能的呼吸操。适合病情较轻，可以站立活动的患者和没有病症的健康人群，必要时吸氧。“坐位”呼吸操：是结合腹式呼吸和缩唇呼吸，患者穿宽松舒适适合运动的衣服及运动鞋，选取一把带有靠背的椅子，端坐体位下做全身运动，包括：头、颈、肩、下肢等，辅助锻炼膈肌功能的呼吸操。适合无法站立或站立不稳，有跌倒风险的患者和没有病症的健康人群。必要时吸氧。“仰卧位”呼吸操：是结合腹式呼吸和缩唇呼吸，患者穿宽松舒适适合运动的衣服，在仰卧体位下做全身运动，包括：头、颈、肩、上下肢等，辅助锻炼膈肌功能的呼吸操。适用于病情较重，床边站立或坐位困难或有一定风险的患者，必要时吸氧。缩唇呼吸：经鼻吸气，将嘴唇撅起像吹笛子一样缓慢呼气，吸气与呼气的比例为1∶2，逐渐延长至1∶3或1∶4。腹式呼吸：取舒适放松体位，双手可放至腹部，经鼻吸气，吸气时胸部不动，腹部尽量向外扩张；经口呼气，呼气时，胸部不动，腹部尽量向内收缩，可用双手力量挤压腹部，促进膈肌上抬。呼吸操禁忌证：合并肺大泡、气胸、心、脑、肾等严重器质性病变或功能不全者。急危重症，急性发作期患者。精神及思维异常无法配合者。

1.4 其他应注重精神心理健康、营养支持、卫生防护，树立信心，排解、疏通焦虑、郁闷等不良心理状态； 摄入足够营养； 做好清洁工作，维持室内干净环境。

2 重症及危重症患者的肺康复策略

重型患者的界定[4]：符合下列任何一条①出现气促，RR≥30次/分；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。高海拔(海拔超过1000米)地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2X[大气压(mmHg)/760]；④肺部彩像学显示24～48小时病灶明显进展>50%者按重型管理。危重型患者的界定[4]：符合下列任何一条①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。

重症及危重症新冠肺炎患者肺康复需要在确保医护人员安全，且充分评估患者的病情足够稳定的基础上，加强重症患者呼吸道管理，保证胸廓处在一种容易扩张的状态，并能完成高质量的呼通气，减少肺不张的范围[7]。重症监护病房的患者早期开始康复训练一直受到关注，但一项随机试验显示，在急性呼吸衰竭患者中，接受早期肺康复的患者与接受常规治疗的患者结局类似[8]。因此，最好是等到患者稳定后再开始训练，以使运动训练的益处最大化。中国康复医学会近日发布了《重症新型冠状病毒肺炎患者呼吸康复方案》[5]，提出在重症新冠肺炎患者规范化临床治疗的基础上，加强重症患者早期康复训练。在训练期间应监测呼吸困难、呼吸音、出汗情况、血压、心率和血氧饱和度；需要时可进行辅助供氧，使血氧饱和度大于88%。其策略要点有以下：①新型冠状肺炎的疾病认知教育；②患者在进行活动时需要保证给予充足的氧气；③任何造成患者与呼吸机断离的呼吸康复治疗技术均应避免；④心理干预；⑤住院期间的呼吸康复治疗，包括临床治疗团队共同讨论后指导床上呼吸训练、体位转换训练、四肢活动训练、环境与医疗器械适应性训练、能量节约技术训练等[5]。

2.1 半坐位在重症及危重症患者中的应用危重型患者能够部分自理的患者：可采用“半坐位”。具体做法：躺在床上，上身抬起，下肢屈曲。双上肢有垫子或床旁桌子支撑，让肩胛周围的相对放松，减少耗氧量也利于胸廓的扩张。切忌不要将双上肢垂直放于体侧，以免向下牵拉肩胛骨，抑制胸廓运动[6]。危重症肺炎患者中症状较轻的患者：也可以采用“半坐位”，做双上肢的轻微的运动。具体做法：躺在床上，上身抬起，下肢屈曲。双手上抬于肩胛水平，一边举手，一边做呼气运动，此时要注意少量多次的运动为佳，检测SpO2数值[5，8]。

2.2 仰卧位、侧卧位和俯卧位”在重症及危重症患者危重症期中的应用危重症期：RASS镇静评分为5分的患者，临床表现为昏迷、无意识的患者。摆放体位有三种：仰卧位、侧卧位和俯卧位。

2.2.1仰卧位 仰卧位胸廓扩张受限的部位是胸廓的背部和肺的底部横膈膜的运动，胸廓的前面扩张运动一定要保持良好，因此采用仰卧位时，如果下肢伸直，骨盆易前倾，容易牵拉腹直肌，腹直肌起止于胸廓，牵拉腹肌也就意味着胸廓受到牵拉，就会抑制胸廓运动，不利于肺部通气。同时，上臂的位置也应该抬高和胸廓处于同一个水平，不使胸大肌因上臂下垂受到牵拉从而限制胸廓的运动。

2.2.2侧卧位 侧卧位可以起到体位排痰引流的效果。此姿势位于下侧的胸廓扩张受限，要充分保证位于上侧的胸廓运动良好。

2.2.3俯卧位 采用俯卧位有利于身体背部胸廓的运动及减轻横膈膜的运动受限，完成高质量的呼吸。对于重度ARDS患者保护性机械通气效果欠佳时，俯卧位通气治疗已经得到共识，患者俯卧位时肺通气-血流比例改善[7]。俯卧位可减小背侧与腹侧胸腔内负压之间的差值，使肺通气更加均匀[9，10]，从而减轻腹侧肺泡过度充气和背侧肺泡萎陷[11]。

2.3 重型/危重型患者特殊问题的对症呼吸康复治疗在2020年中国康复医学会发布的《2019新型冠状病毒肺炎呼吸康复指导意见(第一版)》特别提到了重型/危重型患者特殊问题的对症呼吸康复治疗[5]：①干咳：不建议进行呼吸康复治疗。②乏力：合理变换体位，优化呼吸肌功能，减轻呼吸肌做功，同时为患者提供并指导能量节省技术。③肺容量下降和肺不张：可针对性选择改善症状的体位，如侧卧位、俯卧位。在不增加患者疲劳的情况下，鼓励适当活动。④呼吸做功增加和呼吸困难：放松技术、体位管理以及呼吸控制技术。如有必要，终末期患者有必要接收姑息性药物治疗来缓解呼吸困难。⑤分泌物潴留和排痰困难：可应用体位引流、拍背等手法及振动排痰等技术，注意避免引起或加重支气管痉挛。⑥运动能力和耐力下降：卧床患者可在床上进行渐进性的肢体主动活动或器械被动活动。离床患者可在使用呼吸控制技术的帮助下，在床边行坐站转移和原地踏步等活动。所有活动不以引起血氧饱和度和血压下降为原则。⑦合并肝肾功能损害：选择有利于膈肌活动的体位如半卧位，注意此类患者难以耐受头低位。⑧贫血或凝血功能异常：在进行呼吸康复治疗前应检查血红蛋白和凝血功能指标，避免活动引起组织缺氧、出血等问题。⑨血栓问题：对于卧床患者，可指导踝泵运动或使用弹力袜，防止下肢深静脉血栓发生。

3 COVID-19康复出院患者康复策略

针对康复出院的轻症患者，肺功能损害轻微或无持续残留的肺功能问题，此类患者出院后的康复以循序渐进的有氧运动为主，制定有氧运动处方，逐步恢复至发病前的活动能力水平。针对重型/危重型患者出院后若调理不得当，虽然疾病成功治疗，身体功能却有可能继续发生断崖式下跌。住院期间大多只能卧床被动接受治疗，身体的功能系统处于怠工状态，再加上疾病的消耗，药物、呼吸机等的刺激，全身肌肉每天以一定的速度萎缩、肺通气量减少等。一项研究纳入了入住ICU 病房14日或以上的患者，34%的患者在转出ICU时存在功能上显著的挛缩，这种限制在大多数这些患者的整个住院期间均持续存在[12]。还可能会促成ICU生存者躯体障碍的其他病症包括营养不良和感觉障碍(听力和视力障碍)[13]。关于机械通气对肺功能的影响在ARDS幸存患者中得到了最佳研究。ARDS后的肺功能受损通常长达5年[14～17]。最常见的缺陷是一氧化碳弥散量减少，其次是肺容积和肺量计检查下降。大多数患者的肺容积和肺量计检查到6个月时会恢复正常，而弥散量到5年时应恢复正常[14～17]。很少需要辅助供氧。这些退化对于没有基础病的年轻人来说，短时间内恢复问题不大。由于老年患者的功能储备少，疾病透支大，如果出院回家后被继续躺在床上不动，身体会每况愈下。因此需要对出院患者肺功能进行评估后，制订长期的循序渐进的运动、心理、营养的综合的个性化呼吸康复方案。呼吸肌的无力，及周围肌肉的无力等原因则更与运动能力受限相关联。鼓励老年人把耐力、力量、平衡和柔韧性运动这四种类型的运动有效结合起来，如呼吸操、八段锦、太极拳、呼吸训练、胸廓放松训练、运动训练等。此外还要注意健康的饮食、睡眠和卫生等习惯养成，吸烟者必须戒烟。

4 小结

随着COVID-19疫情的全球化的流行，新型冠状主要靶向器官是肺部，其患病率高，病情进展快，死亡率高。肺康复在轻型、普通型、重型、危重型COVID-19患者的救治中发挥重要作用，但目前的呼吸康复仍在探索阶段，临床医生需严格把握防控原则，精准评估，科学施治，最大获益，是开展呼吸康复的关键。