新型冠状病毒感染诊治进展

吴 亚，景 雪，杨兴祥

(1.成都医学院临床医学院，四川 成都 610500；2.四川省医学科学院·四川省人民医院感染科，四川 成都 610072)

2020年1月15日至2020年2月21日以来，国家卫健委针对新型冠状病毒肺炎(COVID-19)先后分别发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》试行第六版和《新型冠状病毒肺炎防控方案》第五版，对疾病的及时诊断、及时救治和正确防控起到了非常重要作用[1-4]。本文结合国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》、《新型冠状病毒肺炎防控方案》(第五版)[5]及“WHO临时指南：疑似新型冠状病毒感染引起严重急性呼吸道感染的临床管理”[6]，以及最新研究对(COVID-19)诊治进展进行综述。

1 流行病学特点

1.1 传染源国家《新型冠状病毒肺炎诊疗方案 (试行第六版) 》提及除了患者以外，无症状感染者也可成为传染源。有研究发现，在无症状感染者的咽拭子中分离出新冠病毒[7]，表明无症状感染者具有潜在的传播力，而在报告的72314例确诊病例和疑似病例中，无症状感染者就有889例(1.2%)[8]。一项对24名从COVID-19密切接触者中找到的无症状感染者的分析发现，其中1例无症状感染者的传染期长达21天[9]。因此，应加强对无症状感染者作为传染源的早期识别、管理以遏制潜在感染爆发。

1.2 密切接触者目前全球疫情处于关键时刻，必须对确诊患者的密切接触者予以重视，因其有可能成为无症状感染者。“防控方案第五版”，对“密切接触者”的判定接触时间较以往范围扩大了，原本按规定是患者发病后密切接触的人员，现已被改为从发病前2天算起。近期报道的“上海市70岁独居老人无接触史被感染”的案例[10]，进一步证实了密切接触者在疑似病例或确诊病例诊断前追踪扩大时间范围的必要性。

1.3 传播途径诊疗方案“试行第六版”新增“在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能”。其主要针对医护人员，在收治COVID-19患者的病房中，通风不好的地方要注意暴露风险，在行气管插管、吸痰等操作过程中要做好加强防护。另外，2月26日报道了首例SARS-CoV-2感染患者的泪水及结膜分泌物中检出新冠病毒[11]，要警惕新的传播途径，但需进一步研究评估。

1.4 “聚集性发病”而非“聚集性病例”两者的区别在于聚集性发病是指两周内在小范围内，如家庭、办公室、学校班级等场所，出现 2 例及以上发热和/或呼吸道症状的病例[5]。而聚集性病例是指同时确诊2 例及以上感染新型冠状病毒者。

2 临床表现和实验室检查

有报道患者潜伏期超过14 天，极个别病例潜伏期可达24天[12]，神农架1例确诊病例，潜伏期长达27天。笔者认为，潜伏期的计算方法是根据患者口述记录的，难免存在偏差，因此不应该过度解读个别极端病例，但对于潜伏期超过14 天的疫区旅居史或密切接触者且出现明显临床症状的患者，仍需进一步检查以明确诊断。常见症状为发热 (98%) 、咳嗽 (76%) 、疲劳 (44%)，不典型症状包括咳痰 (28%) 、头痛 (8%) 、咯血 (5%) 和腹泻 (3%)，约半数患者出现呼吸困难[13]。对1099例确诊患者分析，发热(87.9%)和咳嗽(67.7%)是最常见的症状，但就诊时有发热的患者仅43.8%，腹泻(3.7%)和呕吐(5.0%)少见[12]。近期一项关于密切接触者的无症状感染者临床特征的研究发现，有5例(20.8%)在观察期间出现症状，表现为发热、咳嗽、疲劳等[9]。

外周血象作为疑似病例临床表现之一，如何正确看待白细胞计数正常或减少，淋巴计数减少，在26336例健康体检者中发现白细胞减少检出率为3.58%[14]。另外，淋巴细胞减少的原因包括感染、先天性免疫缺陷病、营养不良、全身性疾病、化疗或免疫抑制治疗等。因此，即使当前处于新冠病毒肺炎防疫的关键时期，仍应坚持临床诊断疾病的基本原则，首先要排除其他原因所致，避免延误其他疾病的及时诊治。

感染者可出现典型CT表现而病毒核酸检测阴性[15]，这些患者如果不及时诊断和隔离可能是疾病传播的重要潜在因素，因此需早期行胸部CT，COVID-19影像学早期表现为多发小斑片影及间质改变，以肺外带明显，进而发展为双肺多发磨玻璃影、浸润影，严重者可出现肺实变，胸腔积液少见，也有单侧病变。尽管COVID-19患者胸部 CT 改变有一定的特征性，但无特异性，可与其他病原体引起的肺炎CT表现相似。故可同时行流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等已知病原体的筛查，完善血管炎等可能基础疾病的筛查，即使发现其他病原体阳性，也不能完全排除新冠肺炎，因为可能存在新冠病毒和其他病原体共同感染的情况，需要在治疗过程中动态监测胸部CT及合格的标本的核酸检测。

3 核酸检测是确诊标准，但阳性率有待提高

目前核酸检测仍是COVID-19确诊的标准，但RT-PCR检测存在一定的假阴性，其主要原因可能与疾病严重程度、标本采集时机、标本来源、标本的处理和检测等有关。一项对213例确诊患者行多部位核酸检测的研究发现，发病后前14天，痰标本阳性率最高(74.4%～88.9%)，其次鼻拭子(53.6%～73.3%)，咽拭子(29.6%～61.3%)，而重症患者支气管肺泡灌洗液阳性率100%(轻症为0)。发病≥15天，BALF阳性率最高78.6%，其次痰(42.9%～61.1%)[16]，对确诊患者的粪便标本行核酸检测，阳性率为 55.56%[17]。有研究在疾病早期或轻症患者，口/鼻咽部病毒载量低，可能造成核酸检测假阴性，这时选择粪便标本可能更好[18]。若无法获得下呼吸道标本，疾病早期应同时送检鼻咽拭子和粪便标本行核酸检测。有条件者，尽可能同时留取痰或下呼吸道的标本。疾病早期病毒血症期，可釆集发病后7天内的血标本检测病毒核酸[5]。

对4例符合临床出院标准的COVID-19患者随访发现，在5～13天后RT-PCR全部为阳性[19]。前期也有报道，成都1例确诊患者在2月10日达到出院标准出院后，于2月19日复检核酸阳性[20]。一部分康复患者仍可能是病毒携带者，可能存在病毒持续、少量的存留，尽管这些患者通过连续监测目前未发现传染他人的现象[21]，仍然需要不断重新评估出院后对康复患者的管理。至于SARS-CoV-2是否可以在体内长期留存，还有待于进一步研究。

4 确诊病例的分型和重症患者的识别

根据国家诊疗方案将临床分型分为轻型、普通型、重型、危重型。从传染病临床特征分析，多数传染病存在隐性感染或者无症状感染者，新冠病毒感染也不例外，且同样具有传染性，无症状感染者无形增加防控难度，因此，在现有国家临床分型基础上，重视“无症状感染者或者单纯性感染者”的发现和管理十分重要和必要，避免潜在传播的风险。

关于重型患者符合以下之一：①出现气促，RR≥30次/分；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；3.动脉血氧分压(PaO2)/吸氧浓度(FiO2)≤300 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。肺部影像学24～48小时病灶进展大于50%按重症处理，简单易行便于操作。但是在临床诊疗中还要警惕和预判影响重型因素，比如年龄，基础疾病特别是糖尿病、高血压、HIV、基础心肺疾患者等都是重型高危患者，对于老年、伴有基础疾病的非重型患者能否通过评分给予提前干预，关口前移，避免发展为重型和危重型，提高救治成功率。研究显示，重症患者的平均年龄较非重症明显增高(中位年龄66岁vs51岁)[22]。与非重症患者相比，重症患者较多合并基础疾病[13，22，23]，D-二聚体升高、白蛋白下降更明显[13，22，23]。入住ICU比非入住ICU患者淋巴细胞降低更明显[21]，生存患者从发病第9日起淋巴细胞计数开始逐渐恢复正常[22]。

5 治疗

综合治疗为主，及时给予氧疗，选择合适的抗病毒治疗方案，但目前没有针对冠状病毒感染的特效抗病毒药物[24]，把握糖皮质激素使用时机，对于轻型患者，不建议使用，氧合指标进行性恶化、炎症反应过度激活、影像学进展很快的重型和危重型患者可早期适量短疗程使用，并注意糖皮质激素不良反应。此外，对于重型和危重型患者，康复期血浆可能是有效可及的方法，理论上早期应用比晚期治疗效果好，但应规范合规使用，防止经血传播疾病。对于严重ARDS患者，建议行肺复张，效果不佳者，尽快考虑体外膜肺氧合(ECMO)[4]。心理辅助治疗对疾病康复也非常重要，根据不同临床分型和疾病不同时期给予相应中药治疗。此外，包括细胞免疫疗法在新型冠状病毒肺炎重型治疗方面的临床疗效在内的新的治疗手段正在积极研究[25]。

总之，随着对疾病认识进一步加深、相关研究数据进一步丰富，临床对新冠肺炎的诊治方案也在不断进展，这对于控制疫情、挽救更多患者的生命具有重要意义。