晚期妊娠合并颅内肿瘤围术期护理体会

苏月焦，廖冰野，谢曼英，欧阳秋怡，陈小俊

（中山大学附属第一医院手术室，广东 广州）

0 引言

妊娠合并颅内占位疾病不多见，报道的发病率 为6/10万，合并颅内恶性肿瘤更少见，一旦发生则严重威胁母婴安全[1-2]。妊娠期颅内占位疾病所致早期神经系统症状极易被早孕反应所掩盖，另外担心对胎儿的影响而未能及时行影像学检查，从而导致患者延误诊治，甚至导致病情恶化，急诊入院。多学科协作对围手术期个体化管理是提高妊娠合并颅内肿瘤患者母胎安全的合理治疗方案，保障手术顺利进行以最大程度地保护孕产妇的神经功能，保证新生儿存活，降低母婴致残致死率[3-5]。我院于2019年8月-9月收治3例妊娠合并颅脑肿瘤对其实施剖宫产及颅内肿瘤切除手术，经神经外科、妇产科、麻醉科、手术室共同协作完成手术。现对其护理措施及效果进行总结，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2019年8月至9月我院收治的3例晚期妊娠合并颅脑肿瘤患者，年龄32～35岁。

1.2 临床表现

病程中左侧口角歪斜伴左侧闭目不全行走不稳1例，头痛、头晕伴左眼睑下垂、双侧视力下降1例，头痛伴恶心、呕吐1例。入科时均神志清醒。其中1例在入院2天后出现脑疝并昏迷。

1.3 治疗方法

本组3例病例急诊或限期开颅手术治疗。其中2例先腰麻下行剖宫产术待病情稳定后全麻下行颅内肿瘤切除。1例全麻下同期行剖宫产术及颅内肿瘤切除术。

2 护理措施

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视妊娠合并颅内肿瘤患者及家属心理状况非常复杂，从即将为人父母的喜悦一下跌落到无比痛苦的现实深渊。一方面对疾病及手术预后感到焦虑不安[6]，同时担心疾病以及用药对胎儿的影响，而另一方面对术后无力照料婴儿感到愧疚，患者常有紧张、焦虑、悲观、情绪低落等消极表现。故此做好心理护理相当重要[7]。手术护士术前1天到病房进行访视，先认真阅读病历充分了解患者的各项检查及检验指标等。再至床旁向患者及家属介绍术前所需进行的各项工作,耐心解答他们对手术相关的问题，并通过介绍既往成功病例来增强患者对手术的信心消除其焦虑的情绪，理解并宽慰患者无需对术后暂时无法照料婴儿感到自责愧疚，相信家庭支持的力量能够处理好当前的困境，鼓励患者积极面对手术战胜疾病早日回归母亲角色。确认手术部位标识，检查患者肢体运动及全身皮肤状况。告知其手术相关注意事项，配合病区护士做好术前准备。

2.1.2 制定手术护理方案术前多学科讨论诊疗方案

与手术医生沟通交流，了解手术方式及手术需求，确认手术是否为联合手术。与麻醉医生沟通麻醉方式，对患者进行全面评估，充分考虑手术过程中可能出现的情况，制定个性化护理方案，实施相应的护理措施，防范不良事件的发生，确保患者与新生儿的安全。做好各专业组手术人员的入室时间、合理站位，手术器械车的摆放、各种仪器设备的放置和使用。

2.1.3 人员安排行分期手术分别安排相应专科成员进行手术配合

行同期手术需安排以妇科和神经外科专科组长为首的护理骨干参与手术配合，器械护士各专科配1名，巡回护士1名。及时关注手术进程。

2.1.4 器械物品及药品准备

2.1.4.1 物品器械准备

①器械：剖宫产器械，神经外科手术器械、一次性手术用物；②设备：神经外科手术电凝设备，气钻；③新生儿备物：婴儿辐射保暖台、便携式氧气瓶、吸痰机、吸氧吸痰物品、新生儿抢救用物；④体位用物：该类手术剖宫产取平卧位，而神外手术根据肿瘤位置采取相应的手术体位。手术室护士需在术前充分与手术医生沟通，并准备好用物。针对体位转换中需要面临的重点难点拟定计划。做好保护皮肤保护措施。

2.1.4.2 药品准备产科手术用药

缩宫素、巧特欣、欣母沛、抗生素2组。神经外科用药：护胃药、激素、抗癫痫药。

2.2 术中护理

2.2.1 管道管理

管道的一致性在手术转变体位转变中能降低脱管的风险。巡回护士根据神经外科体位所需在合适的一侧上肢行静脉留置针，麻醉医生在条件允许下尽可能将有创动脉监测留置在静脉穿刺的同侧上肢，并行深静脉穿刺。外周静脉输液管与中心静脉输液管均需用延长管使管道足够长以满足神外手术对输液管道的需求。在导尿后直接将尿袋悬挂在到床尾。所有管道需有效标识，方便术中管理。

2.2.2 床单位管理

全面评估患者如有无肥胖、孕期糖尿病、是否采用特殊体位、手术时长，做好防护措施如保持床单位平整干燥、正确体位摆放、在受压点正确地予以减压垫可以降低皮肤发生压力性损伤的风险[8]。巡回护士需要在手术开始前做好综合评估并采取保护措施。在同期手术中剖宫产手术中由于羊水的溢出容易湿透床单，手术后患者有阴道流血，而神外手术一般耗时较长，由此患者容易发生皮肤压力性损伤。故床单元采取双层铺单方式以同时满足剖宫产手术与神经外科手术需求。先铺置神外手术用床单元，铺防水中单下垂床头40CM，布中单下垂床头40CM并铺至全手术床，距手术床头20CM铺置横中单用于术中固定患者双上肢。铺剖宫产手术用床单元，在之前基础上由床头向下铺防水中单，再铺一层布中单。剖宫产手术开始前铺置康复垫用于术中吸引体液，结束后手术组医护成员为患者穿着卫生裤，巡回护士借此将患者剖宫产床单元铺巾及康复垫去除，擦拭去患者身体的血迹水迹，并展开神经外科用床单元铺巾，以保证床单元的干燥平整。

2.2.3 设备及人员站位管理

该手术需要设备较多，合理安置设备为手术提供足够的操作空间并方便设备连接。行剖宫产手术时输液架每侧1个摆置在手术床头端，手术床头端左上方侧置麻醉机及输液泵，麻醉医生于头端观察患者，产科医生站手术床中部即患者腹部双侧，手术床中下部置器械台，手术床中下部右侧置器械车，洗手护士站手术床右下侧，手术床尾置电刀电凝设备，气钻及电凝脚踏提前放置于手术台头端床底并保证不影响各专科组工作。手术台右侧近术间门处置婴儿辐射保暖台、氧气瓶、吸痰机。行神外手术时麻醉医生将麻醉机移至手术床中部左侧，神经外科医生站手术床头端进行操作，洗手护士站手术床头端左侧即医生右侧。同期手术需在剖宫产手术结束时，撤去器械台器械大车，撤去新生儿系列设备，巡回护士将2个输液架、输液泵平移至手术床中下部两侧。

2.2.4 术中观察

术中护士需密切关注手术进展、病人生命体征，动态观察记录出入量，正确执行麻醉医生手术医院用药医嘱。在同期手术中巡回护士需定时观察患者阴道流血情况，定时检查子宫收缩情况，并做记录。在手术铺巾时利用麻醉机及输液架在手术床左侧牵拉起一个无菌屏障以及形成术中下腹部观察的区域。

2.2.5 术中控感积极预防和控制医院感染。该手术参加手术的人员多，需加强手术间人员的管理，根据手术进展合理引导手术成员进入术间，术中严格无菌要求，减少手术门开放人员流动。同期手术中剖宫产术后撤除铺巾和床单元，进行体位摆放时均需动作轻缓减少扬尘。

2.3 术后护理手术结束及时检查皮肤、完善记录、整理管道、手术剩药、影像学资料、病例将患者转运至ICU并交班。

3 结果

本组患者手术过程顺利，术中无并发症发生。术后无头痛、恶心、呕吐，无癫痫发作。1例视物模糊患者术后无改变。患者住院时间23～57d，平均36d。全组患者剖宫产的婴儿均存活。

4 讨论

该类手术中术前护士需全面了解患者病情做好术前访视特别是心理护理，使患者能以积极的心态面对手术，与手术医生麻醉医生充分沟通密切协作做好术前准备工作。制定详实的手术护理计划合理的安排人力，术间合理的布局，正确的体位摆放、降低术中突发情况发生，保障患者安全，保障手术顺利进行。术中紧跟手术进展密切配合，缩短手术时长，保障手术安全。因本组手术中有1例患者在拟行同期手术前晚病情进展突发脑疝，需尽快解除脑受压使整个手术的术前准备术中变换都更具时间紧迫性，尽可能的缩短手术整体时间以降低患者致死致残率[9]。全方位的预防和控制医院感染这是保证手术安全并顺利实施的关键。但由于该类手术在临床病例中较少，如何实施更加合理高效的围手术期护理配合，仍需在实践探索。