提高消化系统肿瘤临床教学质量研究与思考

齐晓艳

（内蒙古医科大学附属人民医院 消化内科，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

消化系统肿瘤的发病率及死亡率日益升高，危害人民健康和生命。消化肿瘤专业综合了消化病学、肿瘤学、消化内镜、影像学、病理学等多门学科，近年来发展迅速，其诊断方法及治疗方案也不断推陈出新[1]。如何能让学生们有效、快速的掌握这方面的内容，提高他们的学习积极性，培养他们钻研和创新的精神，以“讲述”为主的传统方法显然已经不能满足学科发展的要求。为了提高教学质量与时俱进，很多新的教学方法应运而生，本文将几种有效的方法进行总结并予以综述。

1 PBL教学法

PBL教学法（Project-Based Learning，PBL） 1969 年由美国医学家Barrows教授提出并运用于医学生的临床实习。在这种教学方法中，以老师为指导，以学生为主体，以问题为指导，培养学生独立发现和解决问题的能力[2-4]。PBL教学法即课前老师布置问题，将学生所要掌握和理解的内容融入问题之中，学习者经过自主学习来解答问题，并能真正理解问题的本质，掌握临床知识，培养学习者的解决问题能力和创造能力[5]。PBL教学模式问世以来，在世界各国得以实践和推广，我国于2000年5月学习了香港的PBL教学方法，并在国内的医学院校大范围推广。PBL教学法打破了传统的以教师讲授为主导的教学方法，推广教师提出问题-学生查阅资料-学生分组讨论-教师总结的教学思路。这样既提高教师的教授效率和质量，又培养学生良好的临床思维及团队精神和创新精神。

在PBL教学法教学消化系统肿瘤的过程中，要求教师在授课的前一时段，讲解学习相关知识，实习的学生可以随时提问，教师也可以根据临床的病例布置一些相关问题，下次授课时再进行讨论。授课的后一时段，教师指导学生通过阅读书籍、查询网络数据库、翻阅指南等方法，对提出的问题进行解答，随时笔记记录，随时发现新的问题。如果出现课堂上老师也无法回答的问题，教师可以现场演示对此问题相关知识点的搜索和整合。下课之前老师随机抽取同学，对课堂中需要掌握的知识点进行提问，并让同学对自己不明白或者感兴趣的方面提问，提高同学们的学习兴趣。在回答问题或讨论时，带教老师要注意纠正错误的信息， 引导讨论的正确方向。并且要注意理论授课与临床实践密切配合，及时安排学生相关内容的实习，在床边进行具体病例的教学活动。通过指导学生详细询问病史，仔细体格检查，观察消化系统肿瘤患者的具体临床表现，让他们根据自己收集的患者资料，模拟诊治提出下一步检查、诊断及治疗方案。通过一个一个的问题，将疾病的知识点串联起来，同学们在认真、透彻解决问题的同时，已经逐步掌握了他们需要掌握的内容。这种带着问题，带着兴趣去学习的方法，越来越受同学们的欢迎。

2. CBL教学法

100年前CBL教学法(Case-based learning,CBL)由美国哈佛大学法院院长引入课堂，后风靡世界，得到快速普及，成为一种非常重要的教学方法。CBL教学以经典案例为基础，充分调动学生主观能动性和积极性，变被动学习为主动学习，通过师生互动，启发学习者发现问题及解决问题的能力，通过案例由点及面，使学习者具备解决同类问题的能力。这种教学方法目前运用到医学、会计、工商管理和高等教育等各个领域。近年来，CBL教学法也广泛应用于临床医学教学工作中，并且取得了比较满意的效果[6-8]。不同于传统的教学方法，典型病例既涵盖所要教学内容的知识点，又能反应真实的临床问题，既有典型性又可能存在争议性，通过典型病例指导学生用清晰的临床诊断思维来诊治复杂的疾病，来锻炼学生独立思维能力。这种教学方法让案例当老师，学生充分发挥自己的能动性，独立思考或小组讨论，提出自己的观点及解决问题的方案，从而达到学生们真正掌握解决此类问题的能力。

在消化系统肿瘤的教学过程中，教师应该注意优化选择典型病例，可以选取自己亲自诊治的患者，也可以从专业网站中分享好的病例，结合教材需要讲授的内容，从教学的角度制作典型病例。并从典型病例中总结出疾病的特点及治疗方案，让学生充满兴趣地学习，快速掌握知识要点，达到事倍功半的效果。一个好的病例，还能激发学生去主动思考，主动利用手中的书籍网络等工具解答自己的困惑，既培养了学生的能力又增加了他们的自信心。引入一个典型病例后，如学生遇到困难，教师应及时予以协助和总结，例如学生根据患者的临床症状及体征提出病例特点时，教师应引导学生还需要哪些必要的辅助检查，这样才能得到更加准确的诊断结果。在学生提出治疗方案时，教师应及时点评每个治疗方案的具体细节和在治疗过程中的顺序，这样才能培养学生缜密的临床思维，培养出合格的临床医生。

3 循证医学教学法

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）是现代临床医学和流行病学结合的结晶，是将流行病学的原理方法运用在临床医学领域的具体实践[9]。其中心思想为确立任何医疗诊断都应该基于最新的临床科学研究，即国家制定医疗相关政策、专家制定疾病的诊治指南以及临床工作中医生对患者进行诊治都要根据当前最新的科学研究进展来进行的。将循证医学理念用于临床教学，形成“提出问题-查找证据-分级评估证据-筛选证据-应用证据”[10]为特点的循证医学教学方法。在临床教学中，循证医学教学方法更加重视锻炼学生独立思考、独立发现及解决问题的能力。在消化系统肿瘤的教授过程或者教学查房中，教师不能再以“灌输”的讲授为主，应贯穿循证医学的教学思想，结合当前国内外最新临床研究，获得最佳证据，在尊重患者的意愿的基础上，提出个体化的治疗方案。鼓励学生们在老师教学查房前就某一患者情况在专业网站检索查新，查房时提出自己的见解，最好PPT形式呈现，锻炼同学的综合能力。对于有能力的本科生或是研究生，鼓励他们善于在临床工作中发现问题，寻找科研方向，指导他们做一些简单的循证医学科研课题，提高学生的科研能力。

4 MDT教学模式

多学科诊疗（Multidisciplinary Team，MDT）是以循证医学为基础，对一复杂病例由多个学科的专家进行联合讨论，再综合各学科讨论意见为患者提供高质量、个性化、连续性的诊疗方案的临床诊疗模式[11-12]。目前MDT模式已成为各门学科复杂疾病的重要诊疗模式，逐步应用于在外科、重症医学科、呼吸科等科室[13-14]，尤其成为很多种肿瘤治疗的首选方法[15]。MDT教学模式是由MDT诊疗模式中衍生出来的，以多个科室密切合作为基础，以一复杂病例为对象，通过图片、文字或视频的形式展示，学生在聆听各科专家发言后，能够将不同学科的知识融会贯通。还可以通过师生互动，提出问题，解答问题，来提高学生的学习积极性，帮助学生理论联系实际，培养正确的临床思维习惯。尤其对于肿瘤相关学科，MDT是临床上常用的诊疗模式，学生在科室实习时，自然会接触与消化肿瘤相关的放疗科、腹部外科、影像科和病理科老师的联合教学，有利于学生对于疾病从影像到临床、从临床到病理的深入理解。MDT教学模式符合多学科交叉相互合作相互促进的医学发展要求，也顺应医学从分化至综合的发展理念。

在实际的教学工作中，教师们很少使用单一的方法进行教学，往往联合两种或多种教学方法如PBL+CBL教学法、PBL+循证医学教学法、PBL+MDT教学法、PBL+CBL+MDT教学法等。不同地区、不同级别的医院、不同的学生具体情况均不相同，所以教师可以选择适合自己学生的最先进教学方法，将自己的知识、经验以及能力转化为教学内容传授给学生们，完成自己“传道、授业、解惑”之光荣使命。