耳鼻喉头颈外科学见习教学体会及改进方法的思考

2020-12-25李静雨刘磊檀倩影

世界最新医学信息文摘 2020年68期

李静雨，刘磊，檀倩影

（1.广西医科大学第一附属医院，广西南宁；2.广西卫生职业技术学院，广西南宁)

0 引言

耳鼻咽喉头颈外科学是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、发育、生理和疾病现象的临床医学[1]。其学科专业性强、局部解剖结构密集、生理功能复杂,怎样在限制内的时间提高教学效果、培养临床思维、锻炼学生诊治能力，是耳鼻咽喉头颈外科临床带教的主要问题。通过近年的教学实践，综合具体教学内容，我们对学科教学方法进行了探讨分析，总结如下。

1 耳鼻喉头颈外科学教学中存在的问题

1.1 耳鼻喉头颈外科是临床医学中专业性极强的一门学科，涵盖器官多，所涉及的器官都是狭窄的腔洞结构，解剖精细，功能复杂，常需要借助专用内窥镜完成检查，并且各病种的相关知识如病因、病理、临床表现、治疗复杂而琐碎。而在教学安排上，学时有限，给教学提出了较高的要求。同时，学生对课程重视程度及学习热情不高，学习目的以考试为主[2]。

1.2 耳鼻咽喉头颈外科学属于医学的一部分，有着医学的基本特点，是一门实践科学，其特殊性主要表现在器官位置的深在，观察不易，知识点抽象等。随着近年来患者对于自身权益的重视，给耳鼻咽喉头颈外科临床见习教学提出了更高要求，使得临床教学机构只能通过不断合理运用现有的教学资源教学来提高教学效率和质量，这也加大了临床实践教学的难度。

2 提高耳鼻喉头颈外科学习兴趣和教学效果的方法

2.1 PBL教学法

PBL教学法（Problem-Based Learning）是以学生为中心，教师作为引导者和主持人创设出有价值的背景问题，引导学生自主学习，学生针对教师提出的问题探索和搜寻问题的答案，最后通过问题引导，讨论解决问题的教学方法，该教学方法强调以学生为中心，基于问题，分组讨论，思考、推理、分析，教师做辅助，引导学生循主线逐步自主解决问题，以期提高学生的自主学习能力、解决问题的能力及学习兴趣[3]。PBL课程在上世纪90年代首次设立在Dalhousie大学的医学院，以3个年级不同课程的教学效果作为研究目目的，最后证实使用PBL教学法的年级获得了更好的教学效果和满意度[4]。有研究证明，耳鼻喉头颈外科的教学过程中应用PBL教学法，可以使学生更加积极主动地参与学习过程，对教学内容掌握更加深刻[5]。相较于传统教学法，PBL教学法在教学实践方面拥有更大的优势，能够提起学生的学习兴趣、提高其综合分析能力及临床工作能力、培养学生的集体合作意识[6]。虽然PBL教学法相比传统教学方法有较多优势，但在国内推广实施还存在一定难度：（1）由于PBL为分组教学，需要配备较多的教师、学时及教学资源的投入，目前我国医学院校的师资还较难达到这样的配置，学时较少也是实现PBL教学法的短板；（2）PBL教学法比传统教学法对教师的专业性及知识技能的要求更高。尽管在该教学方法中教师处于辅助角色，却是课堂的掌控者，对教师的能力要求较高且其知识的广度需覆盖所有课程，并在每一次课前做好充分的准备，在教学中做到重点突出，层次分明，思路清晰，才能把握整个课堂的有序完整性；（3）PBL教学法需要学生有完整的知识理论体系[7]，才能自主探索和解决问题。

2.2 信息化教学

耳鼻咽喉头颈外科涵盖的知识点多且杂，在传统的教学课堂上，学生只能在固定的空间里被动接受40～45min的知识灌输，填鸭式的教学模式使学生对教学内容的掌握极其有限，而学时限制导致教师只能选择性地传授教学重点和难点，使学生的掌握程度更受限。更难的是，教师的教学过程不能复制，给课后的复习带来较大的难度。在“互联网+”时代，信息快速地流通实现了教学资源共享，课堂不再是学生获取知识唯一的途径，新型的信息化教学方法已经渗入传统授课方法成为不可或缺的一部分，线上线下融合教学会逐渐成为医学教育的新趋势。信息化教学可以定义为一种微课堂，这种微课堂通过网络输送，不限时间、地点、人群并可重复使用，非常方便。现应用于医学教学的主要信息化手段有慕课、微课等，慕课和微课知识容量小，常只涵盖一个知识点，时间设计在5～10min之间，短小精悍，既遵循学习者注意力集中的时间规律，又能帮助学习者利用碎片化时间随时随地学习，可在课余时间里反复使用，极大弥补了传统课堂的不足。但慕课、微课等信息化教学方法仍无法取代传统教学方法，原因在于以上方式均为碎片化的知识点，无法形成完整的知识体系，且目前的信息化资源质量良莠不齐。对于学生而言也存在一定的局限性，慕课、微课等学习平台由学习者自主选择课程内容，制订课程学习计划，自我管理，因此对学习者主观能动性和自我管控力的要求较高[8-9]。对于自觉性较差的学生，该方法的效果有限。

2.3 标准化病人（standardized patient，SP）的使用

标准化病人（SP）又称为模拟病人，是上个世纪末美国提出的概念，目前已广泛用于临床实践教学，它是指经过标准化、系统化培训后能够准确表现患者实际临床症状和部分体征的健康人，并可以在模拟中对学生的学习情况进行一定的反馈，具有受检者、评估者和指导者综合职能[10]。SP是于20世纪70年代由美国提出的概念，我国自1993年引入SP技术以来，SP被逐渐被医学院校和教学医院应用于查体、采集病史教学，技能考核及医学生客观结构临床考试（0bjective structure clinical examination，OSCE）等工作中。SP的引入克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性病例的困难，避免了医学的伦理学问题及病人状态不佳或者不配合等不稳定因素，还能根据课程内容扩宽病种，解决临床医学教学资源不足的问题。在考核中，SP可尽量表现表演的“一致性”，每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。其次，SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的[11]，英文SP在留学生内科学及诊断学临床教学上有较好的应用价值[12]。在耳鼻喉头颈外科临床实践教学中也发现使用SP结合案例教学法教学效果显著[10]。当然，SP教学并非完美，标准化病人不是真正的病人，查体时无法展现真实病人的阳性体征，病例剧本偏模式化，不能体现疾病多变的复杂性，另外，因需要投入大量的资金和专业性强的人力等条件限制，SP的招募和培训十分不易，SP质量参差不齐。因此，SP不能完全取代真实世界的患者，SP 问诊不能完全代替床旁实践[14]。但可以作为一种新的教学辅助手段弥补教学资源的不足，提高临床实践的教学效果。

2.4 建立耳鼻喉头颈外科仿真模拟教学实验室

随着微创技术在耳鼻咽喉头颈外科领域的广泛开展，要求未来的耳鼻喉头颈外科医学具备扎实的解剖基础、熟练的手眼协调能力、敏锐的三维空间的感知能力，以上特质必须经过长期反复锻炼才可获得。而耳鼻咽喉头颈外科涵盖的器官多，且耳、鼻、喉、食管、气管等器官解剖位置隐蔽、结构精细，肉眼不能直观，仅靠多媒体课件及传统教具较难让学生在有限的学时内熟悉该类器官的解剖特点。在诊疗上，耳鼻喉头颈外科常需要利用各种窥镜进行检查，医学生在临床实训课程中对各种辅助器械的学习仅限走马观花，更提不上反复练习。仿真模型、内镜操作模拟系统的使用则很好地补充了教学资源的不足。仿真模型可使学生更直观认识各类器官的解剖结构，并可借助系统中的资源模拟各类疾病，学生可通过视、触、扣、听等手段了解不同疾病的特点。内镜操作模拟训练系统理论上可通过模拟反复练习缩短培养青年医生掌握手术技巧的时间，但目前相关文献仍较少，其效果待观察。另外，仿真模型和内镜操作模拟系统的引入需要注入大量资金，而在产品的质量上，生产厂家的技术人员如不能同时具备扎实的医学知识，常使产品的质量低于预期，给临床教师和学生带来新的困扰。