治未病理论指导下内外合治在复发性流产中的应用

仲琴，包舒婷，周云霞，谢萍

(成都中医药大学附属医院,四川 成都)

0 引言

复发性流产是指育龄妇女与同一性伴侣连续发生3次及3次以上的自然流产[1]，属中医“滑胎”范畴。其病因较复杂，包括遗传、解剖、感染、内分泌等因素、血栓前状态、免疫紊乱和不明原因的复发性流产[2]，其中不明原因的复发性流产患者约占超过50%[3][4]。中医治疗以“治未病”为原则，强调孕前调理与孕后保胎相结合，临床运用中医药在治疗不明原因复发性流产过程中取得了显著的疗效[5]。现笔者通过文献研究与归纳，将近年来中医药内外合治法防治复发性流产的研究进展整理如下。

1 病机

1.1 肾虚

肾虚为复发性流产的关键病机[6]。肾为先天之本，主生殖。《素问·上古天真论篇》指出：“二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭。地道不通，故形坏而无子也。”天癸是肾气充盛产生的促进生殖发育的精微物质，肾气的充盛与否决定冲任二脉通盛与否。冲脉为十二经脉之海，为血海，是全身气血运行的要冲。任脉为阴脉之海，主胞胎，正如王冰注云“所以谓之任脉者，女子得之以任养也”，冲任二脉通盛，胞胎才能得以孕育。

1.2 肝郁肝肾同源，肝藏血，主疏泄

《灵枢·经脉》载肝经“入毛中，环阴器”，可见肝经与阴器在结构上关系密切，肝气条达有助于胞中气血运行通畅。现代女性生活压力大，焦虑、抑郁等不良情绪聚集，会导致肝疏泄不及，聚而成郁。且本病病程长，反复流产给患者带来极大的生理及心理创伤，进而加重肝郁，导致经脉运行不畅，气血运行失常，不能营养胞宫，故而滑胎[5]。

1.3 脾虚脾胃为后天之本，主化生后天之精，充养肾精脾胃虚弱则肾精乏源，无以供养胎元。女子以血为先天，脾虚气血生化不足，则无以维持女性经带胎产等生理活动。且脾主运化水湿，脾虚失运，则水湿停聚为痰饮，阻滞冲任胞宫[6]，则胎元失养。

1.4 血瘀研究表明，妊娠期生理性和病理性的血液高凝状态常导致胎儿丢失[7]。《灵枢·邪气脏腑病形》篇曰：“有所堕坠，恶血留内”。清代医家王清任在《医林改错》有云: “常有连伤数胎者……不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤，血不能入胞胎，从旁流而下，故先见血; 血既不入胞胎，胎无血养，故小产”，提出“瘀血”可致滑胎。王秀云教授[8]亦认为妇女孕后阴血下聚胞宫以濡养胎元，若情志失调或感受外邪，气滞血瘀，冲任瘀阻，气血不能畅达于胞宫而致胎元失养，可致滑胎。

临床上，复发性流产的病机多样，其主要病机学者多责之于肾虚血瘀，冲任不固[9][10]。

2 中医药防治

2.1 孕前调理，预培其损

张景岳在《景岳全书》中强调: “凡治堕胎者，必当察此养胎之源而预培其损”，首次提出“预培其损”在防治滑胎中的重要性。陈清梅等[11]关于中药治疗复发性流产的时机研究表明使用中医药防治复发性流产，孕前6个月开始干预，较孕前3个月、一个月、孕后开始干预，对妊娠结局有积极作用。王鑫焱[12]关于复发性流产孕前中医药调理的疗效评价研究结果表明孕前中药调理通过提高妊娠女性性激素水平、改善甲状腺功能、增强免疫耐受，可降低早期流产率，避免不良妊娠结局。这与中医学中所强调的“治未病”的思想相契合[13-14]，且中药具有安全、经济、方便的优势，在临床上有较广泛的运用。

2.2 内外合治，提高疗效

复发性流产的外治法，刘玉华[15]等提出孕前使用活血清热法联合艾灸三阴交治疗血瘀血热为主要证候的复发性流产患者，可以有效地提高妊娠成功率。

冯晓玲教授[16]着重调整母体非孕状态下的体质，认为该病核心病机为肾虚血瘀，通过针刺穴位肾俞、三阴交、太溪、血海、膈俞，结合补肾活血方治疗抗心磷脂抗体阳性复发性流产患者，对神经内分泌免疫网络进行整体调节，能显著改善患者抗心磷脂抗体水平、为患者成功妊娠创造条件。吴立群等[17]通过文献研究，探讨归纳了针灸治疗复发性流产的循经取穴方案，为针灸治疗该病提供了理论依据。

沈华等[18]在治疗复发性流产时，采用内外合治的方法，夫妻双方避孕期间采用中药热敷疗法，选用当归、川芎、艾叶、香附、熟地黄、白芍、鹿角霜、乌药、吴茱萸、路路通、鸡血藤等药物，经蒸煮后进行热敷，结合药物与热敷的双重作用，达到暖宫温通，调理助孕的目的，在临床运用中效果显著。

杨国辉等[19]研究使用菟丝子涌泉穴贴敷对肾虚型复发性流产患者保胎有良好的效果，能提高活产率，改善阴道出血，腰酸腹痛等临床症状。

外治法简便易于操作，副作用较小，在治疗复发性流产这一疑难疾病时，可以作为辅助治疗进而提高患者成功妊娠率，但其具体疗效评价如何，还需进一步的大样本研究。

2.3 心理干预，保胎助孕

《格致余论·胎自堕论》曰: “或劳怒伤情，内火便动，亦能堕胎”。现代女性压力日益增大，易产生不安、焦虑等不良情绪。研究[20-21]表明长期负性情绪的困扰，会影响激素水平，而该水平的变化将导致内分泌功能的改变，进而影响正常妊娠。而复发性流产患者心理状况较普通人群差，适当的临床干预可改善不良妊娠结局。

王丽虹等[22]通过内服中药、外用穴位贴敷，并针对焦虑患者进行心理辅助治疗，结果表明，进行心理干预的患者HAMA量表评分明显优于未进行心理干预的患者。林玲[23]通过自拟保胎安神方，并通过心理干预，减少不良情绪对心-肾-子宫轴的影响，临床上治疗复发性流产有一定疗效。夏桂成教授也认为心-肾-子宫轴功能的失调是复发性流产的关键病机，因此在安胎治疗过程中，注重调整心肾与子宫的关系，提高临床疗效[24]。

3 总结

综上所述，复发性流产是一类育龄期妇女高发的疑难疾病，祖国医学的治未病思想指导下的预培其损的治疗原则，在临床运用中取得了显著成效。通过中药，针灸、贴敷等特色治疗或者和西药的联合治疗为复发性流产患者带去了生育的希望。同时在临床中，应注意患者的心理状态，对于有明显焦虑、抑郁等不良情绪的患者，应在防治该疾病的过程积极进行心理干预，与患者及家属进行有效的沟通，减轻患者的精神压力，有助于提高妊娠率，改善妊娠结局。