从瘀论治失眠临床治验2例

党林林，陈小松

（内蒙古医科大学研究生学院，内蒙古 呼和浩特）

0 引言

失眠，又称不寐，是临床常见的病证，可是原发，又可继发于其他疾病，主要表现为睡眠时间、睡眠深度不足，总的睡眠时间减少，通常少于6 h，即妨碍人们正常生活、工作、学习和健康[1]，西医目前治疗常用苯二氮卓类抗失眠药物，该类药物起效快，但可形成依赖性，且停药易反复，并不能真正改善睡眠。而中医通过辨证论治通常能取得很好的疗效[2]。

不寐在《内经》中称为“不得卧”、“目不瞑”，认为是邪气阻滞，卫气行于阳而不入阴所得。《临证指南医案》曰：“不寐之故，虽非一种，总是阳不交阴所致”，中医认为：阳不入阴则不寐。阳不入阴的原因有三：（1）阴阳偏盛偏衰；（2）都不匮乏或过剩时，但是由于二者相互不协调，导致阳不入阴；（3）阳入阴的通道被邪气阻隔，阳不能入阴导致不寐[3-4]。

临床上，久病入络，久病必兼瘀，顽疾多瘀血。《医方难辨大成》云：“气血之乱皆能令人寤寐失度也”。王清任在《医林改错》云[5]：“夜不能寐，用安神养血药治之不效者，此方若神。”血府逐瘀汤中桃红四物汤活血祛瘀、养血生新，为一方之君，四逆散疏肝理气，为臣，桔梗、枳壳升降并用畅达气机，交通阴阳，复以牛膝引血下行，则瘀去郁散，神魂自安，阴阳相合而为寐。气虚血瘀者加党参、黄芪、白术，气滞血瘀者加香附、川楝子、枳壳。

1 病例一

姓名：宋某某 性别：女 年龄：72岁 职业：农民。住址：内蒙古呼和浩特市赛罕区，首诊时间：2018年6月24日。主诉：失眠40年，加重20年。现病史：患者40年来常常入夜难眠、易醒，醒后更难入睡。伴心慌、头晕、乏力，口服安眠药仍不能获得正常睡眠。现症见：入睡困难、睡后易醒，醒后更难入睡，心慌、头晕、乏力，肌肤甲错，纳可。二便正常。舌质紫暗，舌下脉络紫暗怒张，舌苔薄白，脉象沉涩。既往史：高血压病，冠心病。中医诊断：不寐，证型：气虚血瘀。西医诊断：高血压病，冠心病。辨证分析：患者老年女性，疾病迁延，耗气伤血，气血不足，“气为血帅”气虚则血瘀，加之“久病必瘀”，瘀血阻滞，心失所养，神无所寄，则长夜难眠。气虚血瘀，血不养心则心悸，脑窍失养则头晕，气虚则乏力，瘀血不祛，新血不生，肌肤失养则见肌肤甲错。舌苔薄白，舌质紫暗，舌下脉络紫暗怒张，脉象沉涩为瘀血之征。治法：益气活血，养心安神。处方：血府逐瘀汤合酸枣仁汤加减，桃仁18g 红花18g生地15g当归12g 赤芍15g 川芎12g柴胡9g 炒枳壳15g 川牛膝9g 党参15g 黄芪20g 炒枣仁泥30g 茯神20g 炙甘草9g。共7剂，每日以水400mL煎1剂，分早晚两次服。二诊：2018年7月8日，睡眠好转，心慌减轻，仍头晕、乏力，口渴喜饮，纳可，大小便正常，舌质暗苔薄黄，脉沉细。处方：上方加天花粉18g。7剂，煎服法同上。三诊：2018年7月30日，睡眠基本正常，心慌、头晕、乏力消失，饮食、二便正常，余症也不明显。处方：再服7剂以巩固疗效。

按：血府逐瘀汤出自《医林改错》，方由桃仁、红花、川芎、当归、熟地、赤芍、枳实、柴胡、牛膝、桔梗、甘草组成，以行气、活血、祛瘀之功用。酸枣仁汤出自《金匮要略》，方由酸枣仁、川芎、知母、甘草、茯苓组成，用于肝血不足、阴虚内热所致。以行养血补肝、宁心安神之功用。

患者老年女性，病程漫长，耗伤气血，气虚无力推动血液运行，血行不畅，瘀血阻滞，阳入于阴的通道被阻隔，阳无以入阴，阴阳不交，则长夜难眠。气虚血瘀，血不养心则心悸，脑窍失养则头晕，气虚则乏力，瘀血不祛，新血不生，肌肤失养则见肌肤甲错。舌苔薄白，舌质紫暗，舌下脉络紫暗怒张，脉象沉涩为瘀血之征。方用血府逐瘀汤加党参、黄芪以补气化瘀，炒枣仁泥、茯神养心安神。全方益气活血，交通阴阳之功甚显。

2 病例二

姓名：袁某某 性别：女 年龄：50岁 职业：专业技术人员，住址：呼和浩特市玉泉区，初诊：2019年12月23日。主诉：失眠10年。现病史：患者平素性格抑郁，10年前因工作调动，心情愈加不畅出现彻夜难眠，天天靠吃安定入睡，但仍易醒。现症见：彻夜难眠，睡后易醒，抑郁，喜叹息，口干，但欲漱水不欲咽，纳可，大便每日1次，小便正常，舌质暗，舌苔薄，脉象沉弦。既往史：抑郁症。中医诊断：不寐，证型：气滞血瘀，西医诊断：抑郁症。辨证分析：患者肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血阻滞阳入阴之通道，阳不入阴则彻夜难眠，睡后易醒，气机不畅则喜叹息，瘀血阻滞，津液不得上承则见口干，但欲漱水不欲咽，舌质暗，舌苔薄，脉象沉弦为气滞血瘀之征。治法：疏肝解郁，清心安神。处方：血府逐瘀汤合化肝煎加减：桃仁15g 红花12g生地15g 当归10g 赤芍12g 川芎10g柴胡9g 炒枳壳10g 川牛膝9g 丹皮15g 栀子15g赤白芍（各）15g 醋青皮12g合欢皮30g茯神20g 煅龙齿30g（先煎），共7剂，每日以水400mL煎1剂，分早晚两次服。二诊：2020年1月20日，入睡较容易，精神较之前放松，二便正常，舌质暗，舌苔薄，脉弦。处方：效不更方，上方再服7剂。三诊：2020年2月15日，失眠好转，抑郁减轻，手足心热，舌质淡红，舌苔薄白，脉微弦。处方：守上方去青皮加玄参20g，7剂，煎服法同前。三诊：2020年3月1日，诸症好转，嘱咐逍遥丸1月以巩固疗效。

按：《灵枢·大惑论篇》中说“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寐。”《素问·病能篇》曰：“人有卧而有所不安者，何也？……脏有所伤及。精有所之寄，则安。故人不能悬其病也。”《素问·逆调论》曰：“胃不和则卧不安”。患者肝气郁结，气滞则血瘀，瘀血阻滞阳入阴之通道，阳不入阴则彻夜难眠，睡后易醒，气机不畅则喜叹息，瘀血阻滞，津液不得上承则见口干，但欲漱水不欲咽，舌质暗，舌苔薄，脉象沉弦为气滞血瘀之征。对于气滞血瘀型失眠致不寐，方选血府逐瘀汤合化肝煎加减，化肝煎主治肝气郁结，气机不调抑郁、胁痛、胀滞等症。具有行气解郁之效。二方相合用于气滞型瘀血效果显著，同时加用重镇安神之品以增疗效。全方行气解郁，活血安神之功显著。二诊患者睡眠改善，效不更方，继服上方。三诊患者失眠基本消失，唯手足心热，舌质淡红，舌苔薄，脉微弦，为阴虚有热，故守上方去青皮，以防行气药耗气伤阴，加玄参滋阴降火。

3 小结

临床上，失眠日久或他病迁延日久，瘀血阻滞而致失眠，病因虽然多样，但是病机只有一条，即阳盛阴衰，阴阳失交，临证时结合中医理论辩证论治，尤其从瘀论治往往取得显著疗效。血府逐瘀汤以气血畅达为立方依据，故用活血祛瘀法治疗瘀血内阻型失眠，尤其是顽固性失眠，不仅可以明显改善近期睡眠不良，而且可以使远期睡眠质量明显提高。