肺癌患者癌因性疲乏的干预研究进展

祝丽娟，徐英萍

（中国科学院大学附属肿瘤医院肝胆胰外科，浙江 杭州）

0 引言

肺癌是常见的恶性肿瘤之一，发病率及死亡率呈增长趋势，已居所有恶性肿瘤之首[1-2]。肺癌患者在治疗过程中经常会出现咳痰、咳嗽、胸闷、气急等症状，这些症状的出现往往会给患者带来疲乏。2014年美国国立综合癌症网(NCCN）在“癌症相关性疲乏实践指南”[3]和美国临床肿瘤学会(ASCO)指南修订版[4]指出,癌因性疲乏(CRF)是一种与癌症或癌症治疗过程中有关的疲乏感或疲惫感，为多因素相互作用所致的肿瘤常见症状，贯穿于肿瘤发生、发展、治疗和预后的全过程，是一种令患者十分痛苦及紧张的主观感受。如早醒或易醒、食欲不振、活动无耐力、注意力不集中、焦虑恐惧抑郁等。较一般健康人的疲乏症状持续时间更长，更难缓解[5]。研究报道[6-7]癌因性疲乏发生率为60%-90%，据有关学者研究认为CRF的发生直接影响了患者的治疗效果，对癌症患者影响较大[8]。CRF可导致机体抵抗力下降，影响患者的生存质量及治疗依从性，甚至可通过神经-免疫-内分泌机制影响肿瘤的复发、恶化、转移等转归[9]。近年来，虽然社会经济持续发展，但肿瘤仍是困扰人类的一大难题，医学界对癌因性疲乏的关注度逐渐提高，通过采用一些干预性措施来缓解癌因性疲乏，取得了一定的成效。本文旨在通过总结阐述肺癌患者癌因疲乏的相关因素、常用评估工具和管理策略，为今后肺癌患者癌因性疲乏的预防及干预提供一定的参考基础。

1 肺癌患者癌因性疲乏的相关因素分析

研究发现CRF发生较为普遍,约78%的癌症病人会遭受不同程度的疲乏[10]。且疲乏是困扰肺癌患者的首要症状，这与国外的研究结果也基本一致[11]。疲乏被公认为“癌症患者最重要却无法根治的症状”[12-13]，会影响到患者的情绪和疾病的转归，其发生的原因归纳如下。

1.1 与社会人口学因素的相关性：性别、年龄

国内有研究[14]发现CRF的发生与性别有一定相关性，且女性发生癌因性疲乏的结果高于男性。国外亦有学者[15]认同这一观点。临床还显示不同年龄组肺癌患者的疲乏发生率具有差异性。许虹波等[14]研究中显示＞60岁的患者CRF发生率高于＜60岁的患者。这是因为随着年龄的增长，机体的抵抗力减弱，应对环境的能力减弱，身体各项机能呈下降趋势，也就容易受到疾病的侵袭。患者在当得知自己患有肿瘤时，会心生焦虑、担心，可能导致其身体状况变得更差，易出现疲乏感。这说明CRF受年龄的影响,可能是因为年龄与机体各项生理功能有着紧密的联系。

1.2 与临床症状的相关性：胸闷、疼痛、恶心呕吐、贫血

肺癌的治疗方式主要有外科手术治疗、化疗、放射治疗和口服靶向药物治疗及辅助治疗。而手术是目前治疗肺癌的首先方案，但术后患者易出现各种后遗症：胸闷气促[16]、肋间神经痛[17]等，这些症状均为肺癌患者术后心理痛苦的重要因素，延长CFR的持续时间。研究[16-17]表明胸闷气急是肺癌术后常见的并发症之一，当患者出现胸闷气促等症状后，随之可能会出现不同程度的疲乏。这是因为我们的机体组织需要氧的供应，当患者出现胸闷气促时，机体可能正处于缺氧状态，就容易产生疲劳感。此外，研究表明[18]肺癌患者癌因性疲乏的重要相关因素之一是疼痛。CFR与疼痛呈正相关，疼痛是一种负面情绪，可影响机体的很多方面，如：活动、睡眠、咳嗽、进食等。当患者出现疼痛时，会导致其注意力难以集中，思绪不佳，出现痛苦表情，影响活动及休息。从此可见，疼痛是影响癌因性疲乏的重要因素。放化疗是肺癌患者延长生存期的重要治疗措施，而放化疗的主要副反应之一是恶心呕吐等消化道症状。Echteld等[19]的研究结果显示患者伴有消化道症状，其疲乏程度和发生率会增高。在沈婵娟等[20]对80例肺癌患者的调查中显示肺癌患者疲乏发生率为80.6%，以中重度疲乏为主占81.3%。究其原因，可分析为严重持续的恶心、呕吐可引起水和电解质紊乱、营养不良，从而使其精神和行为状态更加恶化，导致疲乏的加重。因此，肺癌患者术前及放化疗前应充分做好健康宣教及暗示，让患者认识到疾病的主要治疗方式，及可能出现的情况和应对措施，避免因未知和猜疑所带来的恐惧感而加重患者的心理负担，增加疲乏的发生率和发生强度。靶向药物治疗及辅助治疗对肺癌患者癌因性疲乏的影响暂缺少有力证据，需进一步研究。肿瘤是一种慢性消耗性疾病，在其治疗的过程中，往往伴随贫血症状。它的发生可能与失血、溶血、手术、放化疗等有关。Jacobsen[21]和Cella[22]的研究中指出：患者疲乏的发生率与血红蛋白的浓度有关。血红蛋白浓度和红细胞计数与整体疲乏得分之间均呈负相关。国外的一些随机对照试验也显示，改善贫血可以通过运用促红细胞生成素。患者的疲乏降低，从而可以提高生活质量以及活动能力[23]。

1.3 与患者心理因素的相关性：焦虑、抑郁

癌症患者最常见的精神症状是焦虑和抑郁。国内外的研究结果一致认为癌因性疲乏与焦虑和抑郁情绪有关。国内研究者发现，在肺癌患者中癌因性疲乏与焦虑、抑郁呈正相关。当患者处于焦虑、抑郁状态时，其疲乏程度高于正常状态的患者[24]。

1.4 与家庭支持系统的相关性：家庭关系、互动模式

社会支持是指一种来自他人的关心和支持。文献报道[25]家庭的情感氛围、家庭冲突、亲子关系冲突等均会影响患者的内心情绪情感变化,增加患者的自我感受负担[26]。家庭成员间负性的作用方式会导致患者内心痛苦,从而影响治疗效果，而在家庭关系密切、互动融洽的家庭，患者的不良情绪可以得到更多的共情、鼓励、支持和宣泄，这有利于提高患者的希望感、掌控感、战胜疾病的信心。肺癌确诊的初期，或在疾病的中晚期，甚至在肺癌复发期，肺癌都是一个多症状负担的恶性肿瘤，有文献报道[27]社会心理支持护理能明显改善肝癌患者的焦虑、疼痛和失眠状况，有利于患者的康复。

1.5 与社会学因素的相关性：经济收入、医疗保险范围

肺癌患者一旦确诊基本是中晚期，其治疗方式都伴随着手术、放疗、化疗等，其治疗方式的多样性、复杂性，造就了其治疗周期长（我院肺癌手术患者住院周期为10天，化疗患者住院时间约3-4个月左右，放疗患者住院约1-2个月）、治疗风险高，因此需要强大的经济作为后盾。而患者由于家庭月收入低，无医疗保险作为后盾，并会引起患者因担心经济问题，增加家庭负担而引起抑郁情绪，增加疲乏的发生。研究显示[28]家庭月收入、医疗保险与癌症患者的疲乏水平相关。谢晋玲等[29]和戴菲等[30]对恶性肿瘤患者进行调查,发现患者收入越高、医疗保险制度越健全，其发生疲乏的概率越低，且这个研究结果与国外研究结果相一致[31]。

2 癌因性疲乏常用的评估工具

2.1 简易疲乏量表(BFI),这是一种单维度的数字直观式自评量表。共有9个条目,采用1分-10分描述,0分表示无疲乏,10分表示最严重的疲乏。万光明等[32]通过研究发现：肺癌患者在治疗过程中，轻中度疲乏最为明显。

2.2 癌因性疲乏量表(CFS)，这是一种专门用于癌症病人疲劳症状的调查量表。该量表具有简洁、易于完成的特点,可用于晚期癌症病人。它是由3个方面(躯体疲乏、情感疲乏、认知疲乏)15个条目组成,每个条目采用5级评分,总分为0分-60分。每个维度的得分总和为最终结果,分数越高说明疲乏症状越严重。王小宁[33]用CFS表对80例肺癌患者进行测评,结果显示大多数患者属于中重度疲乏。

2.3 Piper疲乏修正量表(PFS)，这是一种多维度量表，是评估癌因性疲乏的重要工具。PFS是目前国内文献应用较多的量表，可适用于肿瘤病人的临床试验和科研。共包含4个维度22个条目,疲乏的程度与分数呈正相关,分数越高，疲乏的程度越高。国内有研究表明，肺癌患者在接受手术、化疗、放疗等治疗过程中，大多数患者的疲乏程度属于中度水平。这与冯丽燕、蒋志红等[34-35]的研究结果基本符合。

3 肺癌患者癌因性疲乏的系统管理策略

3.1 改善患者生理健康

3.1.1 运动疗法

运动锻炼是一种被国内外专家认可并推崇的，能够有效应对CRF的干预措施[36]。适当运动能够提高患者的心肺功能，提高耗氧量，促进新陈代谢，从而使得使心、脑、肾等重要脏器的血供增加，达到有效改善器官的功能。进而可以缓解患者的精神抑郁、焦虑等负性情绪，最终使疲乏得到一定程度的缓解[37]。在运动疗法的实践过程中，我们医护人员宜根据患者的最大心率等各方面原因，分析其耐受性，给予患者个性化的运动指导，以取得患者的理解及配合，提高有氧运动的依从性。

3.1.2 睡眠管理

睡眠形态紊乱与疲乏和焦虑有着密不可分的关系。当患者确诊为恶性肿瘤，由于担心疾病预后、家庭、生活、费用等，大多数患者会出现睡眠形态紊乱。有研究表明睡眠质量与CRF程度呈正相关，且不佳的睡眠状态会严重影响患者的疲乏程度[38-39]。所以，管理好患者的睡眠质量及状态对控制疲乏水平具有重大的意义。临床上，医护人员可以针对性的采取一些干预措施来提高患者的睡眠质量。如：提供一个相对舒适安静的环境、安慰疏导患者情绪、指导患者转移注意力、听听轻音乐等，来改善患者的睡眠质量，减轻疲乏的程度。

3.1.3 饮食干预

肿瘤是一种高代谢的疾病。有些患者对术后麻醉带来的恶心呕吐，以及放化疗也会带来一些消化道反应，这些均会影响患者的食欲，使得机体的能量供给不能满足其所需，进而影响患者的疲乏感受。因此，医务人员应给予患者针对性的饮食指导，必要时可以增加肠内外营养，以保证机体的能量所需，减轻患者的疲乏症状。

3.2 改善患者心理健康

3.2.1 认知干预

金晓燕等[40]研究显示癌症患者的生存质量较差，与积极的应付方式呈正相关。因此，医护人员在患者的治疗过程中，应该积极鼓励患者进行自我管理，正确认识疾病的发生、发展及转归，让其对战胜疾病充满信心，缓解他们的焦虑、紧张及抑郁等情绪[41]。现临床中主要采取的健康教育方式有：微信公众号、口头宣教、视频播放、健康手册等。由于患者的个体差异性，年龄、文化程度、认知水平等不同，对CRF相关知识的理解、接受程度也会有所差异。所以，医护人员在相关知识普及的同时，应该采取个性化、针对性的干预形式，从而最大限度的提高患者对CRF相关知识的理解，更好地达到健康教育的目的。

3.2.2 情绪管理

癌症会导致患者痛苦沮丧、生活质量下降、焦虑恐惧抑郁等负面情绪。会导致患者身体及心理上的疲乏。众多研究显示，在疾病治疗的过程中，医护人员与患者建立有效的沟通方式，耐心倾听患者的内心感受，尊重理解患者，获得患者的信任、依赖，可以有效减轻患者的心理压力[42]；同时鼓励患者适时进行情绪发泄及情绪管理。如：听音乐、下棋、散步、太极、瑜伽等，还可寻求心理咨询师的帮助等来疏导消极情绪，调动其配合治疗的积极性，并有效缓解不良情绪[43-44]。

3.2.3 社会支持

社会支持是心理行为干预中的重要措施。研究数据表明，超过70%的癌症病人迫切需要社会支持[45]。肺癌患者的生存质量与获得的社会支持呈正相关。在临床治疗中，医护人员应该及时评估患者的家庭、经济以及心理状况，针对疾病带给患者的内心痛苦、生活困难等，给予相应的干预支持。如：鼓励患者，让其树立乐观向上的态度，积极配合治疗；指导患者家属、朋友探视,给予情感支持；对于经济困难的患者，帮助联系社区、医院、社会等组织的支持。让患者积极治疗，充满信心，无后顾之忧，从而缓解患者的疲乏，提高治疗效果，提高患者生存质量。

4 总结

目前癌因性疲乏发生率为60%-90%，其发病机制尚未明确,目前仍没有明确有效的治疗手段。虽然国内外开展了许多针对CRF患者的护理措施：运动疗法、饮食管理、睡眠管理、情绪管理、社会支持，可以不同程度的缓解患者的疲乏，提高患者的生存质量，但癌症患者CRF问题仍是影响其生活质量的重要问题，亟待解决，不容忽视。今后的研究应根据患者的个体差异性和特殊性制定多元化的干预措施。目前，很多医院开展了以改善患者全面健康为目标的“MDT”管理模式。“MDT”团队由临床医生、护士、心理治疗师、康复师等组成。他们既各司其职又相互合作，从不同层面、不同维度来了解患者的疲乏程度，致使其达到一个全面的平衡状态。同时，在实践中，要不断加强对团队成员进行系统的培训，提高专科护士的专业水平与素质。通过技术指导和心理支持，让患者正视自己所处的阶段，正向积极的面对疾病和困惑，树立战胜疾病的自信心和恒心，减轻疲乏症状和程度，达到身心全面健康。