乳腺结节的中西医诊疗进展

王梦菊，许尤琪

(1.南京中医药大学第二附属医院，江苏 南京；2.南京中医药大学，江苏 南京)

1 诊断

乳腺结节的诊断大体上可以从一下几个方面来进行：乳腺触诊、彩色多普勒超声检查、乳腺钼靶X线检查、MR检查及穿刺活检等。

1.1 触诊

乳腺内发现结节是促使患者前来就诊的最主要原因。虽然目前各种仪器检查日趋先进，但触诊仍是医生最直观的检查方法，在常规门诊首诊中占据重要作用,与首诊医师的临床经验密切相关，医师可根据结节的大小、形状、硬度等进行初步判断，但无文献提供客观评价标准；其次，患者自身的因素如肥胖、乳房较大、腺体致密等会降低触诊的敏感度，这就意味着临床上对于乳腺结节的确诊仅仅依赖医生的触诊是远远不够的，为了更明确诊断，需结合其它诸如影像学相关检查，但触诊仍是临床诊断的首要环节。

1.2 彩色多普勒超声

彩色多普勒超声在临床上诊断乳腺结节占据很大部分，常规超声结合超声造影对乳腺结节BI-RADS分类进行修正，可提高对乳腺结节的诊断性及准确率[4]。常莹等[5]应用Logistic回归模型评价超声在乳腺结节的应用价值，支持彩超诊断的阳性率，对于后期患者的进一步治疗乃至结节性质判断也提供了很好的方向。吴红霞[6]将80例相关患者纳入研究范围，对其采用彩色多普勒超声联合弹性成像技术进行确诊，其检出乳腺结节的阳性率为85.00%，并在一定程度上能够鉴别结节的良恶性。王维娜,白宝艳等[7]回顾性分析医院60例女性患者，利用彩色多普勒超声进行鉴别，确诊具有较高的准确性。彩色多普勒超声较其余影像学检查有辐射小、方便快捷的特点，逐步成为临床上乳腺检查的首选[8]，但是彩色多普勒超声在对于结节的性质方面鉴别有不可避免的局限性，因此为求进一步的诊断，还需要联合其余检查[9]。

1.3 乳腺钼靶X线检查

乳腺钼靶X线检查在现有的影像学检查中以可较准确发现乳腺结节及乳腺组织结构紊乱情况，并可发现腺体内微小钙化灶从而协助诊断结节性质，已逐渐成为乳腺疾病诊断中患者首选的影像学检查方法[10]。张宗美、赵岭等[11]选取所在医院528位乳腺结节患者，对其采用钼靶检查，并得出以下结论：钼靶X线对乳腺结节诊断有较强的敏感性、特异性和准确性，可以有效的弥补彩色多普勒超声检查的不足，使得诊断更加准确。在诊断结节的良恶性过程中，陈海燕[12]经过对临床上93例年龄在26-74岁之间的女性患者进行钼靶X线比对研究，在显示乳腺内钙化灶方面明显优于常规超声，王汉峰等人[13]也证实了此结论的准确性，但同时也指出其局限性：钼靶X线存在其弱势及盲区，有时在诊断结节性质时也会存在“假阴性”，也因此需联合其余检查以进一步提高其诊断的准确性。

1.4 MR检查

随着磁共振技术的不断发展成熟, 其在乳腺疾病的检出和诊断过程中也越来越扮演着重要的角色，对乳腺结节乃至后期可能癌变的评估，也逐渐成为临床诊治的一个重要依据[14]。徐新艳、朱正[15]等人在所发布的文章中深刻的提出了MR有效率，对于结节的良恶性方面准确率分别达到84.3%和92.7%。另一方面，以MR为基础，通过MR纹理分析可作为传统诊断乳腺良恶性结节的补充，临床诊疗中具有较高价值[16-17]。MR纹理分析，是通过专业的图像处理技术提取出纹理特征参数，从而获得纹理的定量或定性描述的处理过程，在遥感影像、X线、MR中具有广泛的应用。此外，MR动态增强的血流动力学定量参数在鉴别乳腺良恶性病变中也具有很高的应用价值。申景涛、贾支俊等[18]搜集近两年当地乳腺结节患者，先行乳腺常规MR平扫,后行MR动态增强，两者进行对比，得出后者对乳腺结节良恶性的鉴别诊断具有更高的敏感性。

1.5 穿刺活检

穿刺活检是最重要的诊断方法，也是术前病理评估手段，可提供更多有关潜在恶性结节甚至肿瘤的重要信息。临床常用的活检方法包括细针穿刺活检、空芯针穿刺活检及手术切除活检等，其中以空芯针穿刺活检最为主要[19]。刘洋[20]选取所在医院154位乳腺结节患者，对其进行超声技术引导下穿刺活检，得出穿刺活检可作为对乳腺微小病灶进行早期诊断的方法，但也有出血的风险。罗燕娜、陈文志等人[21]采取相同的方法，对240例乳腺结节患者采取穿刺，得出上述结论同时，也指出穿刺活检同样会受到穿刺取样偏倚、肿瘤组织内部多样化成分、穿刺活检样本组织量获取过少的影响而出现病理组织学低估现象,因此选取合适的穿刺方法显得尤为重要。黄飞、钱力勇[22]认为乳腺结节穿刺活检过程中也可结合免疫组化染色检查, 提高检查准确率。

2 治疗

2.1 中医治疗

通过上述诊疗方法，诊断为乳腺良性结节，可采取中医中药治疗。中医学认为，乳腺结节属“乳癖”范畴[23]，肝郁脾虚、肝肾两虚、冲任失调、以及痰瘀结凝于乳房为其基本病机，临床治疗大多以疏肝、理气、活血、化瘀、温阳为主，常联合治疗。

裴滕滕、窦娟[24]等人选取临床上144例，进行岩鹿乳康胶囊单药治疗，得出该药对于改善患者疼痛、缩小结节大小具有显著疗效。王金鑫、王志勇等人[25]总结以往经验，得出平消胶囊在乳腺结节治疗方面具有使用方便、疗效确切、肝肾功能损害较小等优点。方军[26]认为乳腺结节的发病与气滞痰结密切相关，以《中医病证诊断疗效标准》[27]为主要疗效评价标准，对乳宁片组（对照组）、乳宁片加自拟顺气散结汤组（实验组）进行对比，治疗前后取清晨患者空腹外周静脉血离心测定两组黄体酮（P）、雌二醇（E2）、泌乳素（PRL）作为评价疗效的一个指标，得出的结论是：实验组的治疗有效率明显高于对照组。徐君逸、陈晓勤[28]认为阳虚痰凝是导致乳腺结节的主要原因，选取66例乳腺结节患者作为研究对象,随机分为治疗组与对照组，前者给予温阳散结方，后者予乳癖消片（单药）口服，同样以P、E2、PRL结果为参考，得出温阳散结法治疗乳腺结节患者,疗效显著。同样，赵艳荣、陈圆[29]等人以其自拟方，选取24位患者，口服中药治疗后痊愈18例, 有效5例,无效1例, 总有效率95.83%。张月月[30]通过深刺会阴穴组对，选取标准内44位患者，得出深刺会阴穴组的治疗方法可以有效地改善并缓解乳腺结节患者的临床症状并可一定程度上影响激素水平。梁东悦[31]选取门诊40例乳腺结节患者对其进行小针刀联合针灸治疗，具有见效快、治疗时间短、方便、无毒副作用等特点。

此外，对于恶性乳腺结节（乳腺癌）则需要经手术治疗后，采用辨证论治以进一步防止复发转移。

2.2 西医治疗

西医治疗乳腺结节主要体现在内分泌治疗、手术治疗、微波消融术等，若结节性质为恶性，则需行多学科协作，制定个体化方案。

2.2.1 内分泌治疗

三苯氧胺是一种雌激素拮抗剂, 主要是与雌激素竞争乳腺细胞的雌激素受体, 对雌激素效应起到阻断作用, 能有效治愈或改善乳腺增生症。耿凤勇、黎辉等人[32]随机选取乳腺结节患者84例，予三苯氧胺治疗，得出三苯氧胺的使用对乳腺增生症的疗效显著。与此同时，适当联合中药制剂可以有效减少副作用。林慧梅、安玉芳[33]在使用三苯氧胺同时，联合乳癖散结胶囊，可以有效缓解乳腺增生患者疼痛症状并缩小乳房肿块。此外，还可以采取激素类药物、碘制剂等治疗，可以缓解疼痛，因有一定副作用，不做首选。

2.2.2 手术治疗

当代女性对手术的要求越来越高，高效、快速、预后良好已经不能满足女性需求，美观已经和前面三项并驾齐驱了。许南敢[34]在其为女性患者的手术过程中发现，因手术方法的不断进步，乳腺微创旋切术明显优于传统外科手术，在术后切口愈合时间、术后瘢痕长度、术中出血量、术后并发症、乳房外观美观度等方面等均优于传统手术方法。任阳光、陈建中[35]采用麦默通微创旋切术与传统手术进行比较，结果麦默通微创旋切术较小切口传统手术治疗乳腺结节的最突出优势主要为手术切口更小、手术时间更短。樊晓霞、唐杰瑞等[36]在《麦默通微创旋切术与小切口传统手术治疗乳腺结节的疗效比较》中也得出同样的结论。陈莉杰、许红霞[37]等研究发现，结合术后3月的B超检查，发现麦默通微创旋切术在美观上明显优于传统手术。赵娜、陈士彬等人[38]采用豪洛捷乳腺结节真空旋切术，对154例乳腺结节患者随机分为两组，一组采用豪洛捷乳腺结节真空旋切术，另一组采用传统手术，发现豪洛捷乳腺结节真空旋切术能够明显减少患者术中出血量,降低术后并发症的发生率,手术时间及切口愈合时间也大大减少。

2.2.3 微波消融术

微波消融术属于热消融，治疗过程中可以产生较高的热效应，并且以创伤程度低、安全可靠、副作用较小，兼顾美容与经济实惠的双重疗效等优势，逐渐成为可以替代外科传统手术的新型治疗方法[39]。袁才奇[40]选取临床92例乳腺结节患者作为研究对象，随机分为两组，治疗组实行经皮微波消融治疗，对照组行传统乳腺结节切除术治疗，结果发现经皮微波消融治疗乳腺良性结节的临床效果较好，可有效减少乳腺良性结节数量与体积，且并发症较少，可作为乳腺良性结节患者理想治疗手段。吴涵、陈保华等人[41]分析超声引导下经皮微波消融治疗乳腺良性结节的疗效，并与传统的手术治疗对比，得出超声引导经皮微波消融治疗乳腺良性结节是微创、安全、有效的，同时取得了较好的美观满意效果。杨雪丰、陈建发等人[42]也得出了同样的结论。

2.2.4 恶性结节个体化治疗

乳腺微小癌 (BMC) 是乳腺内结节的最大径＜1.0 cm且无腋窝及远处淋巴结转移的恶性肿瘤[43]。对于微小癌可以进行消癌治疗，甚至可以行保乳手术；在个体特殊情况下需行乳房全切的，可在术后进行放化疗、靶向治疗、免疫疗法等综合治疗，关于恶性乳腺结节的个体化、多学科治疗讲有另文叙述。

3 总结

乳腺结节发病率高，对其进行早期诊治显得非常重要。对于介于良恶性之间的结节、没有恶变倾向的结节、癌前病变等，中西医在及时进行干预防变等方面也均有重大的研究课题。因此在明确诊断后，对于良性结节可采用中西医进行融合治疗，在中医方面，历代医家皆将肝郁气滞奉为乳癖病机之本。女子以肝为先天，肝气郁结则气机不畅, 郁阻乳络则发为乳癖。该病与情志关系甚为密切，固有陈实功“随喜怒消长”之说，同时也从另一方面分肯定了情志对于该病的重要影响[44]。乳癖临床辨证分型常见有肝郁气滞、肝郁脾虚和肝肾亏损等,对症施以疏肝理气、健脾化痰、补益肝肾等方法[45]。各方大家从以上几个方面，渐渐形成了自身的治疗方案与理论，在疏肝同时，调节情志。在诊断面，通过彩超、CT、MRI、穿刺活检等相关检查，可以明确诊断。西医方面明确诊断后予以内分泌治疗、手术切除、微波消融术等相关手段，达到高效、快速、预后良好、美观等效果。但是关于乳腺结节的治疗远不止此，对于恶性结节将另文讨论，如何在中医和西医相结合的情况下，实现治疗效果最大化，仍需要我们不断探索。