超声引导下前路和后路穿刺行肩关节囊液压扩张治疗原发性冻结肩的疗效对比

刘 尧 朱栋晓 王 米 张学广 熊苗苗 林丽燕 邹 军 方 明

原发性冻结肩(PFS)是肩关节最常见的疾病之一，好发于50岁左右人群，表现为关节疼痛和进行性活动受限[1]。国内外对PFS最佳的治疗方式尚未达成共识，近年来的研究已证实关节腔内注射消炎镇痛复合液能够有效缓解肩关节囊及周围组织无菌性炎症，同时囊内液体压力可以迅速扩张关节囊，改善肩关节活动功能，现已在临床广泛使用[2，3]。肩关节囊穿刺注射主要有前后两种入路，前路较后路骨性标志更为明确，因而传统解剖定位穿刺注射法以前路为主，然而不同文献报道前路穿刺的准确率差异较大[4，5]。近年来，随着超声技术的普及，超声引导后路穿刺因其解剖结构相对简单、穿刺准确度高以及可动态观察药物注入情况等优点得到广泛应用[6]。目前尚无研究报道超声引导下经前路和后路穿刺行肩关节囊液压扩张治疗PFS的疗效比较，本研究通过比较治疗前后NRS、AROM、SRSS以及患者满意度等综合评估两者疗效。

对象与方法

1.一般资料:本研究为一项前瞻性、平行对照研究，符合赫尔辛基宣言中医学研究原则，所有入选对象均签署知情同意书。以2018年6月～2019年6月于笔者科室门诊接受治疗的PFS患者为研究对象。利用“肩痛病快速精细化诊断系统”软件完成患者筛选，最终共纳入90例。纳入标准：①慢性起病，肩部呈持续性钝痛，夜间疼痛加重；②患侧肩关节主被动前屈、后伸、外展或外旋动作至少两组活动受限范围>30°(与健侧比较)；③患侧肩关节超声或MRI检查符合PFS图像表现。排除标准：①肩关节X线、超声或MRI检查提示有肩关节骨折、脱位、肩袖撕裂或钙化性肌腱炎等；②既往有肩关节外伤或手术史；③伴随颈椎病、冠心病、肿瘤、神经病变等其他疾病引起肩痛者；④入组前1个月内未接受过肩关节注射治疗。剔除标准：①入组后未完成治疗方案；②中途退出或失访；③治疗期间同时接受其他治疗或在治疗后随访期间接受其他治疗者。采用数字表法将患者随机分为A组(前路组)和P组(后路组)，每组均为45例，两组患者均接受超声引导下肩关节囊液压扩张治疗(每周1次，连续3次)，治疗期间及治疗后患者根据自身疼痛情况口服塞来昔布胶囊(每日最多400mg)。

2.操作方法：所有患者均由同一名疼痛科主任医师和超声科副主任医师共同完成。(1)A组具体操作：患者取平卧位，患侧前臂旋前手掌朝上，将超声探头置于肩峰下方、喙突、肱骨头所形成的三角形中央，可见喙突、肩胛下肌、肱骨头以及关节盂等结构，采用平面外方式沿肱骨头由外往内进针。调整穿刺针方向，若注药通畅则表明已穿刺到关节囊内，静脉注射消炎镇痛复合液(0.3ml复方倍他米松注射液、2.5ml 2%盐酸利多卡因、2ml甲磺酸罗哌卡因，加0.9% NaCl注射液稀释至20ml)，随后静脉注射玻璃酸钠注射液2ml(图1)。注射完成后嘱患者进行肩关节主动内外旋活动，诱发关节腔内液体流动后再次B超确认肩关节后方关节腔内是否有注射液，若有则判定为注射成功。(2)P组具体操作：患者取坐立位，将患侧手放掌面放置于对侧肩部，超声探头平行于肩胛冈放置，显示冈下肌、肱骨头和关节盂，采用平面内穿刺技术，经后方入路从后外侧向前内侧进入肱骨头与盂唇之间的关节腔间隙。穿刺成功后，同法推注消炎镇痛复合液20ml和玻璃酸钠注射液2ml，超声可见关节囊被药物撑开(图2)。

图1 前路肩关节囊液压扩张前、后表现A.扩张前;B.扩张后；红色箭头所示为喙突，蓝色箭头为扩张后关节囊

图2 后路穿刺肩关节囊液压扩张前、后表现A.扩张前;B.扩张后；红色箭头所示为穿刺针方向，蓝色箭头所示为扩张后关节囊

治疗结束后，嘱患者每日行肩关节功能锻炼，如爬墙法、划圈法、摸耳法等，疗程结束后4、8和12周于笔者科室门诊复诊评估疗效。

3.疗效评定标准:疼痛数字评分法(NRS)由0～10间隔相同的11个数字组成，0代表“无痛”，10代表“最剧烈的疼痛”。主动肩关节活动范围(AROM)：患者取站立位，肩胛骨固定，使用电子量角器测量肩关节前屈、后伸、外展以及体侧外旋的角度[7]。后伸内旋活动评分标准：根据肩胛下角水平(T7棘突水平)由上往下依次确定T12、L3棘突水平，后伸内旋时手背(五指并拢贴于背部后大拇指水平)可达大腿外侧(股骨大转子水平以下)为0分，臀部(股骨大转子水平至骶骨角水平)为2分，腰骶部(骶骨角水平至髂嵴最高点水平)为4分，L3棘突水平为6分，T12棘突水平为8分，肩胛下角水平为10分[8]。睡眠质量自评量表(SRSS)：共有10个项目，每个项目分1～5分，总分最低分为10分(基本无睡眠问题)，最高分为50分(最严重)[9]。

由一名对分组情况不知情的医生评估治疗后4、8和12周的NRS、AROM和SRSS；同时记录治疗期间镇痛药物使用量和治疗后镇痛药物使用率以及治疗后各时间点患者的恢复满意度评分(0～10分，0分代表“最不满意”，10分代表“最满意”)。

结 果

1.一般情况：A组有2例中途退出，1例在随访期间接受了其他治疗；P组有1例未完成治疗方案，1例失访，其余85例均完成门诊治疗方案和全程随访。两组一般资料比较,差异无统计学意义，具有可比性，详见表1。

2.治疗前后NRS：两组治疗前NRS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后各观察点NRS均显著下降(P<0.05)，两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表2。

表1 一般资料比较

A组42例中有8例在首次治疗后经B超检查在肩关节后方关节腔内未观察到注射液，其中有3例诉首次治疗后无效，因此疗程中改变治疗方案，接受了后路穿刺(根据意向性分析原则，这3例仍纳入在A组中参与统计分析)

表2 治疗前后NRS比较 [M(Q1,Q3)，分]

3.治疗前后AROM比较：两组治疗前AROM比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后各观察点AROM均显著升高(P<0.05)；与A组比较，P组在前屈、后伸、外展的角度以及后伸内旋评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，而体侧外旋角度在治疗后各时间点均显著高于A组，差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

AROM组别治疗前治疗后4周治疗后8周治疗后12周前屈(°)A组105.7±19.5133.2±23.8∗142.5±20.3∗146.3±16.5∗P组110.1±20.8136.6±24.2∗143.3±19.6∗ 150.0±15.6∗后伸(°)A组20.7±6.440.8±8.7∗48.3±7.1∗49.2±6.6∗P组21.6±7.142.3±9.1∗49.6±6.5∗50.3±6.3∗外展(°)A组110.5±20.7142.3±23.2∗151.3±17.2∗152.1±13.4∗P组109.1±21.3143.2±22.6∗150.6±16.4∗152.6±12.6∗体侧外旋(°)A组34.6±12.445.7±10.7∗48.8±11.6∗54.8±9.6∗P组33.0±14.051.5±10.9∗#55.1±9.4∗#59.2±8.3∗#后伸内旋(分)A组20.1±7.640.7±8.3∗46.9±6.6∗50.8±6.1∗P组21.3±6.839.3±7.9∗45.2±7.1∗51.1±5.8∗

4.治疗前后SRSS比较：两组治疗前SRSS比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比较，两组治疗后各观察点SRSS均显著下降(P<0.05)，组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，详见表4。

组别治疗前治疗后4周 8周12周A组29.88±2.4514.78±1.21∗17.24±1.35∗18.13±1.27∗P组28.90±2.6213.91±1.33∗16.97±1.56∗17.75±1.38∗

5.镇痛药物使用情况比较：治疗期间镇痛药物使用量A组为247.60±81.11mg/d，P组为250.00±77.92mg/d，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后各观察点镇痛药物使用率两组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表5。

表5 治疗后镇痛药物使用率[n(%)]

6.治疗后恢复满意度比较：两组治疗过程中均未出现严重并发症或不良反应，治疗后各观察点恢复满意度评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表6。

表6 治疗后恢复满意度评分分)

讨 论

研究表明，导致关节囊纤维化和肱骨头周围粘连主要原因是关节滑膜炎症，关节镜下可见关节滑膜肥大、挛缩，但是具体病因尚未明确[10]。既往观点认为PFS是一种自限性疾病，疼痛和关节活动度可以逐步恢复，但是持续时间较长，超过半数的患者平均有7年左右的肩关节疼痛和僵硬[11]。长期疼痛和功能障碍严重影响患者的日常生活和工作，因此临床上需要安全有效的治疗方法来缩短病程，促进患者康复。

肩关节囊药物注射是目前临床上应用最为广泛的治疗手段，消除无菌性炎症的同时可以通过液体压力扩张关节囊，达到物理松解的目的，即刻改善肩关节AROM[12，13]。笔者科室在液压扩张治疗时配伍使用低浓度局部麻醉药，提高了患者对治疗的耐受性。本研究中还联合应用了玻璃酸钠注射液，以减少软组织及软骨间的摩擦，同时抑制痛觉感受器的兴奋性，增强止痛效果。目前常用的肩关节囊穿刺有前、后两种入路，前路较后路骨性标志更为明确，既往尸体标本研究报道前后入路准确率分别为80%和50%，因此多数研究者更推荐前路解剖定位穿刺注射法[14]。Johnson等[15]研究指出，在肩锁关节、小结节、喙突所形成的三角形中央区呈45°斜向下穿刺，经关节镜确认准确率可达91%，而Sethi等[16]采用关节腔造影MRI检查发现前路穿刺成功率只有26.8%。本研究中42例患者首次治疗时接受前路穿刺，有8例经B超确认肩关节腔后方未观察到注射液，成功率为81%。考虑可能是由于在前路穿刺注药过程中部分药液渗漏至肩袖间隙而未被发现，导致后方关节囊内药液容量较少。近年来，超声引导技术使得后路穿刺准确率大大提高，笔者认为后路穿刺的优势在于静脉注射药物时能够动态观察到药液扩张关节囊的过程，同时可以通过调整针尖位置以避免药液渗漏到关节囊外，本研究中后路穿刺注射的成功率为100%。

本研究发现，两组穿刺路径的总体疗效和患者恢复满意度比较，差异无统计学意义，操作过程中两组均未出现严重并发症。在AROM改善方面，前屈、后伸、外展角度和后伸内旋评分在治疗后各时间点比较，差异无统计学意义，而经后路穿刺注射组患者体侧外旋的角度在治疗后12周内仍显著高于前路穿刺组，分析原因可能是前路穿刺时为寻求药物注入的畅通感，调整针尖位置时多次穿刺肩胛下肌和盂肱韧带所致。同时，由于喙突的遮挡，超声图像难以观察到关节盂，穿刺过深则可能损伤盂唇；而后路操作时超声引导穿刺针从冈下肌和小圆肌之间穿过，完全可以避免损伤关节盂，较前入路造成的损伤更小。

此外，为确保药液精准进入关节腔内，降低因药液作用差异所造成的结果偏倚，本研究中所有操作均由擅长肌骨超声的超声科医生和具有穿刺经验的疼痛科医生共同完成。本研究也存在一定的局限性，首先，未能够对两种入路所用的时间和单次穿刺成功率进行比较；其次，本研究只追踪随访了治疗后12周内疗效情况，对于长期疗效是否有差异尚不能做出明确结论。另一方面，本研究中的穿刺操作是由两位经验丰富的高年资医生完成，在临床应用推广时，超声引导下穿刺技术的掌握程度可能对治疗效果产生较大影响。

综上所述，超声引导下经前路和后路穿刺注射治疗PFS均可取得满意的短中期疗效，同时经后路穿刺注射成功率更高，且改善体侧外旋角度的短期效果更佳，因此在具有超声应用条件的基础上更加推荐选择后路穿刺法。