CBL教学模式在老年心脏病科临床带教中的应用效果分析

李 良 熊 丹 张津津 陈海威 王 磊 王 晨 赵志坤 夏云峰

以问题为基础的教学模式(problem-based learning，PBL)是美国研究者Barrows于1969年创立的一种小组教学模式，该模式以学生自学为主，导师指导为辅，旨在培养学生的自主学习和解决问题的能力[1]。而以病例为基础的教学模式(case based learning，CBL)是在PBL的基础上延伸出的一种将教学理念和临床教学紧密结合的新型、立体式教学方法，该模式是“以病例为先导，以问题为基础，以学生为主体，以教师为主导”的小组讨论式教学方法，通过将理论知识与临床应用相结合，激发学生的学习热情，而且对具体临床病例的分析和探讨，使学生高效地掌握了主要的理论知识点，提高了学生的临床技能，培养了学生的临床思维能力[2,3]。目前，国外已将CBL教学模式广泛用于教学实践，但是该模式在我国老年心脏病科医学生实习过程中却较少应用[4]。近期，笔者医院引进了CBL教学模式，将其用于老年心脏病科实习的临床医学专业本科生的临床教学中，旨在探讨CBL教学模式用于老年心脏病科临床带教的可行性，进而为提高教学质量提供理论依据，现报道如下。

一、对象与方法

1.研究对象:选取2018年1月～2019年12月于中国人民解放军总医院第四医学中心老年心脏病科实习的临床医学专业本科生60例为研究对象。纳入标准：①均为在校学生；②临床医学专业本科生；③对本研究知情并自愿参与本研究。根据地域和成绩，将60例学生平均分配至4个小组；随后，以小组为单位，采用随机数字表法将1、4小组分为观察组(30例)，将2、3小组分为对照组(30例)。观察组中，男性18例，女性12例，年龄18～26岁，平均年龄22.1±1.1岁，上学期的综合成绩为85.2±6.0分。对照组中，男性16例，女性14例，年龄18～25岁，平均年龄21.7±0.6岁，上学期的综合成绩为85.0±5.5分。两组研究对象的年龄、性别、上学期的综合成绩等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05,表1)，具有可比性。

表1 两组研究对象基线资料的比较

2.方法:对照组给予LBL教学模式教学，以授课为基础，依据教学大纲和教学计划制定教学幻灯片，然后由授课教师直接进行讲解授课[5]。

观察组给予CBL教学模式教学，即以病例为中心进行教学[6]：(1)课前准备工作：由授课教师根据教学大纲和教学计划，在综合考虑教学的重点和难点的前提下，选取1个典型的临床病例及其病历资料，随后以病例为出发点，提出10～12个问题，并于授课前发给学生。观察组学生再细分为3个小组，并以小组为单位，每个小组负责解决3～4个问题，通过阅读病历资料、思考及查阅资料，为课堂讨论做准备。(2)课堂讨论：授课教师带领学生复习病历资料，然后由小组组长就该组负责的问题发表观点，所有学生共同参与讨论学习；最后由授课教师引导学生讨论、归纳和总结，并对补充讲解所涉及到的专业知识；授课教师给出第2例相似的病例，组织学生进行临床模拟，并完整体现临床病例的诊断和治疗的整个过程，从而巩固理论知识并培养学生的临床思维能力。(3)课后工作：以小组为单位，提交学习作业，解答该小组负责的问题及自我收获。

3.观察指标和评价标准:两组学生均进行了为期6个月的临床实习，共计72课时，其中每周1次课堂授课，每次40min，共24次；每周2次科室讲课，每次30min，共48次。在实习结束后，对两组学生的教学效果(包括理论考试成绩、问诊考试成绩)、批判性思维能力及教学满意度进行评价。(1)理论考试：采用纸质试卷进行闭卷考试，试卷总分为100分，题型为选择题、名词解释、简答题，主要针对基础知识进行考核，其中选择题10分，名词解释10分，简答题30分，病例分析题50分。(2)问诊考核：选取3位教师为评审小组，对两组学生进行问诊考核，总分为100分，考核内容主要包括问诊内容考核(包括自我介绍、一般情况、现病史、既往史、个人史、家族史等)及问诊技巧考核，其中问诊内容共75分，问诊技巧共25分。(3)批判性思维能力：采用批判性思维能力测量表(critical thinking disposition inventory-Chinese version，CTDI-CV)对两组学生的批判性思维能力进行评估。该量表的Cronbach's α系数为0.90，信度较好[7]。量表包括寻找真相、开放思想、分析能力、系统化能力、批判性思维的自信心、求知欲、认知成熟度7个维度，共70个条目，其中正性条目30个，负性条目40个；采用Likert 6对各条目进行计分，正性条目采用反向赋值即6～1分，负性条目采用正向赋值即1～6分。量表总分为420分，当总分≥280分时，表示具有正性批判性思维能力；总分为211～279分时，表示批判性思维能力倾向性不明；总分≤210分时，表示具有负性批判性思维能力。(4)教学满意度：采用自制的满意度调查问卷对两组学生的教学满意度进行调查，量表总分为100分，总分≥75分时为满意。

二、结 果

1.两组理论考核成绩的比较:对两组学生的理论考核成绩进行比较，观察组学生的基础知识、病例分析和理论考试总分均显著高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01,表2)。

表2 两组学生的理论考核成绩的比较

2.两组问诊考核成绩的比较:对两组学生的问诊考核成绩进行比较，观察组学生的问诊内容、问诊技巧和问诊考核总分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05,表3)。

表3 两组学生的问诊考核成绩的比较

3.两组批判性思维能力的比较:对两组学生的批判性思维能力进行评估，观察组学生批判性思维能力测量表中7个维度评分和总评分均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05,表4)。

4.两组教学满意度的比较:对两种教学模式在学生中的满意情况进行调查，观察组学生对教学模式的满意度为93.3%(28/30)，高于对照组的70.0%(21/30)，差异有统计学意义(χ2=5.455，P=0.020)。

组别寻找真相开放思想分析能力系统化能力批判性思维的自信心求知欲认知成熟度总分对照组36.7±3.040.0±4.740.6±5.236.6±6.137.2±3.839.7±5.738.4±6.8269.0±13.1观察组39.9±3.043.3±4.943.2±4.240.9±4.442.7±4.242.3±3.941.7±5.0294.1±11.1t4.1312.6622.1303.1315.3192.0622.1418.007P0.0000.0100.0370.0030.0000.0440.0360.000

三、讨 论

临床医学是一门实践性非常强的学科，而老年心脏病科相比于其他科室表现出较强的专业性及较高的临床实践性，因而通常需要大量积累实践经验以较好地掌握相关专业知识。但是，目前国内老年心脏病科的临床带教尚存在一定的局限性，时间短、任务重导致学生的实习质量很难得到保证[8,9]。CBL教学模式属于解决问题式的一种教学方式，通过教师与学生之间的合作，较好地引导学生进行探索、发现，培养了学生解决问题的能力[10,11]。为了提高笔者医院老年心脏病科的临床带教质量，本研究利用现有条件进行了教学改革，探讨了CBL教学模式在老年心脏病科临床带教的应用效果。

临床带教的关键为引导医学生将学习到的理论知识成功转化为临床工作能力。相关研究显示，在临床实习过程中，存在一部分在学校学习成绩非常优异的本科院校医学生，但是其在临床工作中却表现出不知所措，不仅增加了其心理负担，而且也严重影响了其职业发展[12，13]。因此，如何有效培养医学生的核心能力和综合素质，已成为目前临床带教的关注重点。已有研究表明，CBL教学法可以有效提高口腔医学生毕业实习的考试成绩，提高学生的自主学习能力，且有助于培养学生的临床思维[14]。莫春梅等[15]研究表明，CBL教学法在中医内科学临床带教中的应用效果较好，可以有效提高学生分析和解决问题的能力。本研究结果显示，观察组学生的基础知识、病例分析、理论考试总分及问诊内容、问诊技巧、问诊考核总分均显著高于对照组(P<0.05)，批判性思维能力测量表中7个维度评分和总评分均高于对照组(P<0.05)，与上述研究结果相似。究其原因可能为CBL教学模式可以使学生更易接受所学的专业知识，进而有效提高教学质量；而且，通过病例分析，CBL教学模式对提高医学生的临床技能和巩固记忆具有极大优势。CBL教学过程中，教师在与学生互动的过程中引导学生培养批判性思维，且学生在自学及自由讨论的过程中实践及验证了自我的批判性思维方式，这在LBL教学过程中很难实现。本研究还显示，观察组学生对教学模式的满意度高于对照组，提示与被动式学习方式比较，学生更倾向于接受主动式学习。

综上所述，CBL教学模式在老年心脏病科临床带教过程中的应用效果较好，不仅可以提高学生的基础知识成绩和问诊成绩，而且还有利于学生的批判性思维能力的提高，值得推广应用。