术中异常肌反应监测对面神经微血管减压术的指导价值

徐 瑾， 孙崇璟， 朱 卫， 张晓彪， 张 煜

复旦大学附属中山医院神经外科，上海 200032

面肌痉挛一般是由面神经根出脑干区受到血管压迫引起[1]，表现为一侧面部肌肉长期反复间断性不自主阵挛性抽动或无痛性强直，属颅神经高反应性疾病。多中年后起病，女性较多[2]，在中国，发病率约为11/100万。1947年，Campbell等首先报道采用微血管减压术(microvascular decompression, MVD)成功治疗面肌痉挛[3]。近年来，MVD已被认为是面肌痉挛最有效的治疗手段。术中通过对责任血管松解减压，置入垫片固定来达到治疗的效果。

异常肌反应(abnormal muscle response, AMR)是存在于面肌痉挛患者的电生理波，刺激面神经的1支，在受面神经其他分支支配的肌肉上可记录到AMR波，健侧及健康人群无此波[4]。在术中，AMR波的消失提示已减压充分，为微血管减压术进程提供了重要的参考价值。应用AMR波监测行面肌痉挛的微血管减压术时发现，很多病例在术中暴露到一定程度，准备进行减压时，会在AMR波消失前出现波形混乱或波幅变化。这些变化，似乎提示手术操作已接近需要减压的部位，预示着微血管减压术的成功。因此，本研究回顾性分析165例行微血管减压术的面肌痉挛患者病例资料，探讨MVD术中减压时AMR波出现波形混乱和波幅变化的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2018年1月至2019年12月复旦大学附属中山医院神经外科收治的165例行微血管减压术的面肌痉挛患者病例资料，其中男性61例，女性104例，平均年龄55.5(28～74)岁。所有患者均知情同意并签署知情同意书。

1.2 手术方法 术前进行MRI+磁共振断层血管成像(MRTA)检查，排除颅内病变，了解面神经与责任血管的关系。全身麻醉，诱导后不使用肌松药。侧卧位，经乙状窦后入路解剖蛛网膜，将面神经根暴露出脑干区。确认面神经根的血管压迫，明确责任血管后予松解减压，在责任血管和面神经之间置入Teflon垫片，纤维蛋白胶固定[5]。术中采用美敦力Nim-eclipse系统进行电生理监测记录AMR波。在颧支放置刺激电极进行刺激；在眼轮匝肌放置记录电极，确保颧支已受到刺激；在颏肌放置记录电极记录AMR波。刺激强度为5～30 mA，若30 mA无法诱发AMR波，可适当加大刺激。随着诱导时肌松药的代谢完毕，AMR波逐渐出现，可调节刺激量得到一个潜伏期和波幅稳定的AMR波。若置入垫片后AMR波消失，且调大1倍刺激量仍无AMR波，则认为减压完成，可关颅；若置入垫片后未消失，深入探查后认为已充分减压，但AMR波未消失，考虑可能是压迫较深或病程较长造成，可关颅。具体手术操作过程见图1。

图1 典型病例手术操作过程

1.3 波形分析 减压过程常见的波形有3种：(1)波形混乱，此时异常波可能掩于其中不可见，也可能因为波幅很高依然可识别。(2)波幅改变，突然变大或变小，或时大时小，高波幅与低波幅混杂。比较常见的是“间断”现象，即波幅暂时减小到0或很低，与之前的稳定波幅异常波混杂出现。(3)异常波突然消失，且不再出现。“早期消失(early disappearance，ED)”现象指在释放脑脊液或解剖蛛网膜等操作时AMR波消失，且调大刺激量无法再引出AMR波[6]。若早期消失后再次出现，以置入垫片时消失情况记录。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件分析数据，计数资料以n(%)表示，采用χ2检验。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 术后预后情况分析 结果显示：165例中，共146例(88.9%)术后症状得到缓解。其中AMR波消失146例，术后缓解135例，缓解率为92.5%；AMR波未消失19例，术后缓解11例，缓解率为57.9%。AMR波消失组的缓解率显著高于AMR波未消失组(P=9×10-6)。AMR消失提示预后良好。

2.2 波形变化分析 结果(表1)显示：165例患者中，未出现波形混乱和波幅变化21例(12.7%)；出现波形混乱75例(45.5%)；出现波幅变化69例(41.8%)。出现早期消失30例。排除出现早期后未再次出现AMR波的消失病例，有93.1%(119/128)的AMR波在置入垫片减压时出现波形混乱和波幅变化后消失(早期消失后再次出现的病例一并记录)。典型病例波形变化见图2。

表1 手术患者术中减压时AMR波的变化 n(%)

图2 4例典型病例波形变化图

2.3 波形混乱和波幅变化对AMR消失的影响 结果(表2)显示：减压过程中AMR未发生变化的21例中，AMR减压后消失14例，未消失7例；波形混乱的75例中，减压后消失67例，未消失8例；波幅变化的69例中，减压后消失65例，未消失4例。出现波形混乱和波幅变化患者的AMR消失率均高于波形无变化患者(P=0.011,P=0.001)，出现波形混乱和波幅变化的AMR消失率差异无统计学意义(P=0.291)。

表2 3种波形变化患者AMR消失情况 n(%)

3 讨 论

3.1 术中AMR波监测的意义 近年来，微血管减压术已成为治疗面肌痉挛最有效的方法之一[7]。尽管面肌痉挛不危及生命，但严重影响患者的生活质量和心理健康，引发焦虑甚至抑郁[8]。药物治疗无法根治时，面神经微血管减压术显然是很好的选择。有研究[9]表明，术中AMR波消失或波幅下降80%的患者术后痊愈率很高。在本研究中，术中AMR波消失的患者缓解率显著高于AMR波未消失的患者，提示AMR波消失情况是术中一个重要参考标准。如术中不用AMR辅助证实减压效果，可能会遗漏真正的责任血管，造成手术疗效不佳[10]。

3.2 波形混乱和波幅改变对术者的指导价值 本研究165例病例中出现AMR波早期消失30例，排除出现早期消失且未再出现的病例，93.1%(119/128)患者的AMR波在置入垫片减压时出现波形混乱和波幅变化后消失。由此推断，在操作至责任血管或其邻近区域时，易出现波形混乱和波幅改变。原因可能是面神经受到激惹或暂时性地改变责任血管与面神经之间的关系。这是术中一个有参考价值的提示波形。根据此波形可辅助判断压迫情况，避免术中过多解剖和操作，减少不必要的垫片置入，减少术后并发症的发生。

3.3 波形混乱和波幅改变对手术的指导价值 在以往的监测中，一般在AMR波消失时才告知术者，提示减压已充分完成。当出现波形混乱和波幅改变时，可能已接近责 任血管。故发现AMR波形改变时，应及时提醒术者，以判断减压进程。另外，术中未灌水的情况下，若持续出现大而乱的混乱波形，可能是面神经受到激惹或牵拉，应提醒术者减小操作幅度，以避免面神经受损。

监测人员应注意观察，适当调节刺激参数。在减压时，出现波形减小、波幅“间断”、短暂消失时，应加大刺激量，观察是否会再次出现AMR波。若增加1倍刺激量，仍未引出AMR波，认为AMR波已消失；若再次出现AMR波，应继续监测观察。

综上所述，在面神经微血管减压术中，AMR波是术中重要的参考标志。减压时出现波形混乱和波幅变化，提示已近责任血管区域，可避免过多的解剖和操作，减少不必要的垫片置入，从而减少术后并发症的发生。在出现波形混乱和波幅变化后，AMR波消失提示已充分减压，术后预后较好。