竹叶石膏汤治疗甲状腺癌术后放疗的体会

王金玲

（北京中医医院延庆医院，北京 102100）

0 引言

甲状腺癌是一种起源于甲状腺滤泡上皮或滤泡旁上皮细胞的恶性肿瘤，是最为常见的头颈部恶性肿瘤，近年来发病率呈大幅度上升趋势，中国肿瘤登记数据显示，2010 年全国甲状腺癌发病率为4.12/10 万人，女性多于男性[1]，甲状腺癌属中医“石瘿”范畴，笔者应用经方竹叶石膏汤治疗甲状腺癌术后放疗诸证，颇有心得，汇报如下。

1 病因病机

中国古籍中对“瘿” 的记载非常多，《说文解字》中最早纪录并指出该病的发病部位：“瘿，颈瘤也。” 根据临床症状不同宋代陈无择在《三因方》 中而将瘿分为五瘿，其中“坚硬不可移者，名曰石瘿”，与甲状腺癌的临床症状非常相近。在甲状腺癌的致病因素方面，南宋医家严用和《济生方》指出：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉，……调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”因此长期情志不舒是甲状腺癌形成的主要病因。情志不畅导致肝气郁滞、 疏泄功能失调，气机升降失常；脾失健运，水谷不能正常转化为精微物质而成痰浊，随肝气上逆壅结于项部，气滞血瘀痰凝日久坚硬如石，形成石瘿。其中气滞是甲状腺癌的关键病机。甲状腺癌病位在肝、脾，气滞、痰浊、热毒、血瘀、正虚是甲状腺癌辨证论治的根本。目前甲状腺癌临床治疗主要以外科手术治疗为主，术后配合化疗、放疗、内分泌治疗，而中医认为化疗、放疗、内分泌等治疗方法是属于外因作用于机体，使原有的病机发生改变。放射线被中医学认为外来“火邪”[2]，具有来势快且凶猛，具有杀伤性，外来“火邪”与患者素有的肝郁化火之热邪相合，最易耗气伤阴，出现阴虚内热之证，病变可以涉及肺、胃、肾及肝和心，症见：气短乏力，咽部不利、声音嘶哑，心烦少寐，腰酸，口干口渴，干咳，多梦，舌红少苔，脉细等一系列气阴两虚症状。

2 治疗方法

竹叶石膏汤方出自《伤寒论· 辨阴阳易差后劳复病脉证并治》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。” 病机属热病后期、 余热未尽、气阴耗伤。所谓热病大多指的是外感病，大病已解，余热邪气耗伤胃阴，出现气短、身体消瘦，恶心欲吐或呕吐等症状，与病在少阴、太阴不同：若病后虚羸少气者，元气衰乏，肾气不足，病属少阴；气逆欲吐者，脾虚不能摄饮，饮邪上逆，病属太阴，依据“治病必求于本”原则，竹叶石膏汤针对余热未清、气阴两伤旨在清热生津、益气和胃，该方由麦门冬汤化裁而成，《神农本草经》中指出君药生石膏：“味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气惊喘，口干苦焦”，具有清余热之功；竹叶甘寒、清上焦郁热除烦，人参补病后之五脏、安神，麦冬性凉清热、甘滋补津液厚肠胃，三药为臣药；佐药甘草、 粳米和胃养胃，固护后天之本；使药半夏辛温配伍在清热生津药之中降逆化饮，诸药合用，津足气充、热解饮化，正如汪昂在《医方集解·泻火之剂》所道： “竹叶石膏汤为手太阴、足阳明药，方中竹叶、石膏以辛寒散余热，之甘平以益肺安胃、补虚生津。半夏之辛温以豁痰止呕” 全方清热与益气养阴并用，祛邪扶正兼顾，清而不寒，补而不滞。使“热去而不损其真，导逆而能益其气”[3]“邪之所凑，其气必虚.”甲状腺癌患者本身正气不足，经过手术后正气更亏，突然感受射线热邪形成气阴两虚、津亏液损、虚热内生的病机，正与竹叶石膏汤证病机相符，遵照“同病异治”原则，竹叶石膏汤加减适合用于甲状腺癌术后放疗诸证，以确保放疗的按时顺利进行，共达“扶正祛邪”目的。

3 病例介绍

吉某某，女，45岁。初诊：2019年10月14日

主诉：气短乏力 20天。

病史：患者于2月前行甲状腺癌切除术，病理示：甲状腺乳头状癌。放疗5次后出现气短乏力，急躁易怒，咽部不利，声音嘶哑，口干咽燥，饮食少，大便日行1次、成形，尿黄，舌质红质干少苔，脉沉细。

辨证 :气阴两虚

治法：益气益阴 清热生津

处方 ：竹叶石膏汤加减

生石膏20 g，竹叶15 g，人参15 g，麦冬15 g，甘草9 g，法半夏9 g，粳米15 g，玄参15 g，夏枯草15 g，草河车15 g，白梅花10 g，鸡内金15 g，共14剂，采用北京康仁堂的袋装颗粒，水冲服，每日 1剂，分2次服用。14天后进行二次复诊，自觉咽部不利减轻，剧烈活动气短乏力，声音嘶哑，口干，饮食少，大便日1-2次、成形，尿黄，舌质红苔薄，脉沉细。结合全身辨证，给予前方去白梅花、粳米，加郁金10 g、山茱萸15 g.20剂，水冲服。20天后三次复诊，言语过多声音嘶哑，偶有气短乏力，口稍干，饮食可，大便日1-2次、成形，尿不黄，夜眠可，舌质红苔薄，脉沉细。给予前方去生石膏、竹叶 、人参，加太子参30 g、半枝莲30 g、生牡蛎30 g.20剂，水冲服.

患者中年女性，气阴渐衰，加之平素肝郁不舒，手术及放疗耗气伤阴，则见气短乏力，肺胃阴亏、津不上承、虚火上炎症见咽部不利、声音嘶哑、口干咽燥，治以竹叶石膏汤益气养阴、清热生津，草河车、玄参、半枝莲清热解毒，山茱萸补益肝肾固本，夏枯草、生牡蛎散结，郁金、白梅花疏肝解郁。

4 讨论

竹叶石膏汤作为治疗热病后期、 余热未尽、气阴耗伤的经方，应用甚广，可以涉及内科、儿科、口腔科。在肿瘤治疗方面，竹叶石膏汤可以应用于肿瘤放化疗并发症，如蔡晖[4]应用竹叶石膏汤治疗鼻咽癌放疗后口腔黏膜炎疗效观察；沈建霞等[5]应用竹叶石膏汤治疗肺癌胃阴亏虚型化疗呕吐 30 例临床观察，但无论是化疗还是放疗，气阴两虚是应用竹叶石膏汤的主要病机，充分体现出仲景的“观其脉症、知犯何逆、随证治之”的辨证思想，灵活运用经方，寻古而不拘古，使仲景学术理论及经方体系更好地服务临床。