肛裂的外科治疗

吴可，陈博，蒋荣刚

（桂林市中西结合医院 肛肠科，广西 桂林 541004）

0 引言

肛裂指的是由于各种原因造成肛管的皮肤发生破裂或者全层裂开，形成慢性感染性溃疡，临床上症状主要是以周期性疼痛、出血和便秘为特征的疾病，一般位于前后正中位，后位多见[1-2]。作为肛肠科常见疾病，肛裂具有较高的发病率，会严重影响病人的身心健康，降低生存质量。至今，肛裂的病因还并未明确，从解剖学上考虑，肛管前后方供血不足，加上排便时由于压力过大造成皮肤机械性创伤反复，难愈合，最终形成慢性炎症 性溃疡[3]。肛裂的治疗方法有很多种，一般分为手术治疗和非手术治疗。现将 手术治疗肛裂的进展情况综述如下。

1 肛裂切除术

肛裂切除术，曾被报道用于儿童肛裂，但是单独用于治疗成人肛裂 的肛裂切除术报道较少。Schornagel等[4]研究发现：肛裂切除术后5年治愈率为88.4%，对肛门自制功能影响较小。相关研究对比肛裂切除术与内括约肌切除术发现:术后1周两种术式疼痛、出血的症状消失；术后20个月两组患者对手术的满意度分别为87.5%和96.6%。近年来肛裂切除术作为保护内括约肌的手术方式，取得了良好的治疗效果，通常与其他治疗方式联用。Patel[5]在一项回顾性研究中发现：肛裂切除联合肛门皮瓣推移成形术与肛门内扩约肌切除术比较，术后20个月，治愈率分别为96%、88%；症状的缓解率分别为90%、72%。

2 内括约肌切断术

近来，随着国内外对肛管研究的深入，越来越多的学者认可肛裂的本质是缺血性溃疡，可以概括为缺血-痉挛-缺血，这一恶性循环，内括约肌切断术可以降低肛管的压力，增加肛管 皮肤血供，从而促进肛裂的愈合。术式虽然各异，但其原理都是通过内括约肌切开，缓解括约肌痉挛，降低内括约肌压力，使肛管静息压下降，改善局部血运，达到肛裂治疗的目的。

2.1 后位内括约肌切断术。临床上常用于伴有并发症的慢性肛裂患者，很多医生常习惯于选择此种术式，可以将肛裂及其并发症一并切除，同时在同一刀口将内括约肌切断。韩进霖[6]采用后正中位放射状或正中旁切口于耻骨直肠环下线状切开部分内括约肌治疗陈旧性肛裂60例，全部一次性治愈，无复发。但有学者主张于后正中处行内括约肌切断术，暴露后正中肛裂，直接经肛裂处将内括约肌下缘切断，上至齿线，下达肛缘，切口不缝合，认为这样能彻底解除内括约肌持续痉挛[7-8]。优点是一处切口同时切除肛裂及切断内括约肌，手术时间短，解剖清楚，初学者容易掌握，但愈合时间较侧切长、创面大、可能产生肛门“锁眼”样畸形等缺陷。

2.2 侧位内括约肌切断术。侧位内括约肌切断术是1967年Parks为避免后方内括约肌切断术愈合时间长等不足提出的方法[8]。多数医者认为侧位内括约肌切断术可避免后位内括约肌切断之创面大、病程长及可能产生肛门“锁眼”样畸形等缺陷。虽然侧位内括约肌切断术愈合率高，但是肛门失禁发生率也较高。

2.2.1 侧位开放性内括约肌切断术：摸到括约肌间沟后，在肛门缘外侧皮肤做2CM切口，用弯曲管钳由切口伸到括约肌间沟，显露内括约肌后，用2把弯血管钳夹住内括约肌下缘，并向上分离到齿线在直视下用剪刀将内括约肌剪除一部分，两断端结扎止血，用丝线缝合皮肤。高建军[9]等采用内括约肌侧切术治疗慢性肛裂270例，其中手术一次成功率98.5%。该法可在直视下进行，切断肌肉完全，止血彻底，并能取组织做活检。

2.2.2 侧位皮下内括约肌切手术：摸到括约肌间沟，用到刺入到内、外括约肌之间，由外向内将内括约肌切断，避免穿透肛管皮肤。黄景玉[10]采用自行研制的微型刀在5点或7点位皮肤黏膜下潜行进刀，单纯切断部分内括约肌，肛缘口，减轻了痛苦，伤口愈合快，但切断肌肉不够完全，有时易出血，因此该手术只适合于有经验的医生。Marn主张在侧位皮下内括约肌切断术中将B超旋转探头插入探头肛管直肠内，在切断肌肉后立即用B超旋转探头检查内括约肌是否已剪断，并能查出其范围，此法可免除术者手指插入直肠而帮助手术操作。

2.3 改良纵切横缝术。所谓纵切横缝术是在肛裂切除术基础上，适当游离切口边缘，将上下端稍带基底组织间断缝合，以达到肛裂切除创面Ⅰ期愈合的目的。改良纵切横缝术即在纵切横缝术的基础上适当延长肛缘外切口长度，横缝切口长度不变，但中央不缝合，并在其下部预留一放射状切口作减压、引流用，该手术的愈合时间短于传统的纵切横缝术，术后疼痛、水肿等并发症少于传统纵切横缝术。师源等[10]用改良纵切横缝术治疗50例陈旧性肛裂，结果显示，改良纵切横缝术较传统纵切横缝术的愈合时间短，术后6个月的复发率低。

3 讨论

肛裂治疗应明确个体诱因，通常保守方法作为一线、二线治疗，较安全，患者易接受，但药物带来的不良反应及复发率高，往往需要接受手术治疗。括约肌痉挛所造成的肛管静息压升高，局部血供不足，炎症刺激局部纤维化，导致肛裂难以愈合，故缓解内括约肌痉挛是治疗肛裂的关键。肛裂手术方法繁多，不同术式对不情况的肛裂都有较好的疗效，临床应根据患者具体情况实行个体化方案。目前对内括约肌切断位点的选择、 远期肛门失禁风险的评估、内括约肌切断长度等问题尚无统一认知，还需进一步研究和统计评估[11]。