疤痕子宫再次妊娠后的孕期管理及阴道分娩的研究报告

2020-12-24施艳

世界最新医学信息文摘 2020年49期

施艳

（桂林市妇幼保健院产科，广西桂林 541000）

0 引言

随着我国的二胎政策的不断开放，疤痕子宫再次妊娠的孕妇逐年增加，但是由于疤痕子宫的特殊性，其分娩难度相对增大，极易产生相应的风险事件。在传统的观念中，疤痕子宫再次妊娠的孕妇通常选择剖宫产手术，但剖宫产术会加大产后出血风险，增加了手术难度，危机母婴的安全。尤其在桂北地区剖宫产率在全国还处于高位。因此目前临床中提倡疤痕子宫再次妊娠孕妇阴道分娩，从而有效地保证疤痕子宫再次妊娠孕妇分娩的效果。有研究表明：成功的剖宫产术后再次妊娠阴道分娩（VBAC）有着近远期的益处[1]。

随着产科诊疗水平的进步，剖宫产后阴道分娩时母亲与胎儿的安全性已越来越高。剖宫产后阴道分娩不仅可以降低剖宫产率，减少孕产妇静脉血栓，产后感染等并发症的风险，减轻对再次妊娠的影响，同时也可降低新生儿呼吸系统并发症的发生。但剖宫产后阴道试产存在子宫破裂、产道撕裂、再次急诊剖宫产等风险，如发生子宫破裂，则子宫切除率增加，孕产妇和胎儿的并发症和死亡率明显提高。因此，在临床上在进行剖宫产后阴道试产时应严格掌握指征，认真评估母胎风险，严密监护产程和及时处理异常情况。如何能进一步提高疤痕子宫再次妊娠阴道分娩的成功率，就需要我们关口前移至孕期，做好孕期管理及风险评估，指导分娩方式的选择。所以当前产科临床工作者关注的重点问题是孕期管理和阴道分娩的结局。本文探讨疤痕子宫再次妊娠的孕期管理和阴道分娩的可行性，以期对临床有所帮助。

1 VBAC的适应证、禁忌证和高危因素

1.1 适应证：根据2010年美国妇产科学会（ACOG）发布新的剖宫产后阴道分娩指南[2]及剖宫产术后再次妊娠阴道分娩管理的专家共识（2016）[3]：①孕妇及家属有阴道分娩意愿，是必要条件。②医疗机构有抢救VBAC并发症的条件及相应的应急预案。③既往有1次子宫下段横切口剖宫产史，且前次剖宫产手术顺利，切口无延裂，如期恢复，无晚期产后出血、产后感染等；除剖宫产切口外子宫无其他手术瘢痕。④胎儿为头位。⑤不存在前次剖宫产指征，也未出现新的剖宫产指征。⑥2次分娩间隔≥18个月。⑦B超检查子宫前壁下段肌层连续。⑧估计胎儿体重不足4 000 g。

1.2 VBAC的禁忌证：以下情况不适合进行剖宫产后阴道试产。①医疗单位不具备施行紧急剖宫产的条件。②已有2次及以上子宫手术史。③前次剖宫产术为古典式剖宫产术、子宫下段纵切口或T形切口。④存在前次剖宫产指征。⑤既往有子宫破裂史；或有穿透宫腔的子宫肌瘤剔除术史。⑥前次剖宫产有子宫切口并发症。⑦超声检查胎盘附着于子宫瘢痕处。⑧估计胎儿体质量为4 000 g或以上。⑨不适宜阴道分娩的内外科合并症或产科并发症。

1.3 VBAC的高危因素：既往剖宫产术后并发感染史；高龄孕妇（年龄＞40岁）；剖宫产后两年之内妊娠者；剖宫产术式不详者；本次妊娠为臀位，多胎妊娠，巨大儿[4]。

2 孕期监测及产程管理

2.1 孕期监测。建立早期高危孕期健康档案并由专人管理，实行全程保健管理，首次产检开始咨询、评估孕妇的身体状况、潜在危险因素和前次剖宫产前后情况及其心理问题，包括家属的心理，医患双方联系方式，与孕妇及家属一起制定孕期保健计划，包括心理保健、胎儿保健、生理保健、孕期饮食、孕期体重监测、产褥期的调理及相关知识教育，指导孕妇自我监护和胎教及胎动的观察方法，孕晚期以后教会孕妇掌握分娩技巧（要求丈夫参与），并做示范和回教，教育由专人负责，教育从来院首诊开始，每月一次，每次课程均有家属陪同参与[5]。

陈晓燕等采用回顾性分析110例产妇选取剖宫产术后再次妊娠发现疤痕子宫后再次妊娠分娩产妇中，阴道分娩成功率为85.2%（23/27），无子宫破裂发生，其认为剖宫产术后再次足月妊娠分娩，通过严密的孕期风险评估及管理，严格掌握阴道分娩适应证和产程管理，及时发现难产及处理，多数可经阴道安全分娩，剖宫产术后再次妊娠并非阴道分娩的绝对禁忌证[6]。

2.2 住院监测。①在临近分娩时住院待产，并由专人负责，再次详细询问病史并详细检查，确定有无头盆不称，并行B超检测详细了解胎儿发育情况、羊水多少、胎盘情况及母体子宫疤痕的愈合情况。如果B超显示宫内压力没有增加，子宫下段切口薄，甚至肌层缺损，积水，而膀胱充盈时，呈折叠梯状，峡部不对称；当宫腔内压力增加时，羊膜囊在缺损部位膨出，这是先兆子宫破裂的确诊依据。产科医生和孕妇应根据具体情况选择适当的分娩方式，并制定详细的分娩计划[7]。提前完成知情同意书（包括分娩镇痛以及即刻剖宫产、全身麻醉、输血等一切可能的临床紧急措施）的签署。胎儿监测。

2.3 产程管理

（1）第一产程管理。第一产程管理的重点内容是观察产妇是否存在子宫破裂的情况，避免其危及母婴安全。预防子宫破裂是疤痕子宫再次妊娠孕妇阴道分娩成功的关键所在。邓霞梅主张在第一产程的时候应该注重 B 超观察子宫疤痕回声状态，如果存在回声不连续、均匀，则说明存在子宫破裂的情况[8]。子宫破裂常迅速导致母婴严重的并发症。由于这一过程持续时间很短，临床上需要依据症状和体征迅速做出判断，并立即采取紧急剖宫产术。约78%-87%的子宫破裂，会在胎心监护中出现晚期减速或持续、重复地出现的变异减速或心动过缓，这被认为是子宫破裂的唯一相对可依靠的临床表现[9]。国外的相关调查发现[10]，仅5%未实施硬膜外镇痛的孕妇，以腹痛为子宫破裂的最初症状，如疤痕位于子宫体部，破裂多为完全破裂，其中约1/3发生于妊娠晚期，甚至在足月前数周；如疤痕位于子宫下段，则多为不完全破裂，伴较少量的出血，直到子宫浆膜层裂开，胎儿排入腹腔时，症状、体征才等同于无疤痕子宫破裂。关于子宫破裂的预测，国外一项研究报道[11]用腹部超声对剖宫产后再次妊娠36-38周的孕妇进行子宫下段的检查，如疤痕厚度少于3 mm以下，子宫破裂的危险性大幅度上升。在第一产程的管理中，可遵循以下几点：①产程中持续心电监护和胎心监护；②若胎心监护出现减速，立即给予孕妇改变体位、吸氧、开放静脉等措施，同时通知产科及麻醉科医生到位；③时刻观察产妇疼痛性质及程度，注意子宫破裂的征兆并及时通报产科及麻醉医生。④产程中谨慎使用缩宫素和镇静药。⑤必要时可以施行硬膜外麻醉镇痛。实施镇痛并不增加子宫破裂、胎儿宫内窘迫的发生率，且能有效地减轻分娩疼痛，降低产钳及剖宫产率[12]。⑥备血，做好随时剖宫产的准备。

（2）第二产程管理。①严密观察胎心、宫缩强度及频率、产妇生命体征。②可行会阴侧切术、产钳等助产技术，加速分娩，缩短第二产程。③禁止按压子宫加腹压以防子宫破裂。④胎儿前肩娩出后应用缩宫素，促进宫缩，减少产后出血。⑤备血，做好随时剖宫产的准备，在产房即刻手术。

（3）阴道试产失败转为急诊剖宫产。在阴道试产的过程中出现先兆子宫破裂征象，胎儿宫内窘迫，宫缩乏力，缩宫素引产失败则需中转为急诊剖宫产。胎儿心率与宫缩的异常改变可作为子宫破裂的征兆之一[13]。在第一产程中，胎心监护能发现严重的心动过缓、心动过速、变异减少、宫缩过强或宫缩消失；在第二产程中，胎心监护可发现变异减少、严重的变异减速、宫缩过强、宫缩消失等。或怀疑先兆子宫破裂及胎儿窘迫者立即通知急救团队到场，在产房立即刻剖宫产。

（4）第三产程管理。①观察子宫收缩、阴道流血情况。②检查胎盘、胎膜是否完整，轻柔探查宫腔尤其是子宫下段有无裂伤。需人工剥离胎盘者，必须由有VBAC经验的主治医师以上操作，结束后，探查宫腔疤痕处有无裂伤，密切关注出血情况及其他生命体征[14]。③注意观察膀胱是否充盈，督促其排尿或导尿。④产后2小时仍应继续观察产妇生命体征、宫缩强度、宫底高度、会阴切口情况。

高世华在近期的研究[15]，分析比较了阴道试产组和再次剖宫产组产妇妊娠结局，研究表明，两组胎儿窘迫、子宫破裂、产妇出血、产褥感染、新生儿5分钟Apgar评分、新生儿窒息方面比较无明显差异，P＞0.05。因此，严格把握VBAC适应症，不会提高子宫破裂等并发症的发生率，且在孕期要嘱咐产妇定期产检，注意孕期饮食和运动，控制胎儿体重，同时医院要做好顺转剖的准备，保证分娩的顺利进行。