温胆汤加减治疗偏头痛验案1则

薛妍，张宏颖，张敏，刘艳丽，刘卓，王庆海

（1.华北理工大学中医学院，河北 唐山；2.河北省沧州中西医结合医院，河北 沧州）

0 引言

现代医学认为偏头痛是一种临床常见的慢性神经血管疾患，有一定家族发病倾向，临床多表现为反复发作的剧烈头痛，多为偏侧或连及眼齿的搏动性头痛，同时可伴有精神、神经功能障碍，发作时也可伴有恶心、呕吐或畏光等症状[1]。偏头痛可发生于任何年龄，首次发病多在青春期，严重影响患者生活及工作质量，WHO发布的2001年世界卫生报告将常见的疾病按健康寿命损失年份进行排列，偏头痛位列前20位，并将严重的偏头痛定为最致残的慢性病之一[2]。现代医学对于偏头痛的发病机制目前尚未完全明确，临床治疗亦缺乏理想的效果，而祖国医学早在《黄帝内经》中即有对于本病的认识及记载，因此，中医药对于本病的认识和治疗具有其独特的优势。

1 病因病机

“偏头痛”属于中医学的“头痛”“头风”[3]等范畴。一般认为头为“诸阳之会”，五脏之精与六腑清阳之气，皆上注于头。“脑为髓海”的功能主要依赖于肝肾精血及脾胃运化之水谷精微的濡养，故头痛病位在脑，且与肝、脾、肾三脏关系密切相关。因于肝者，盖因肝“体阴用阳，内藏相火”，若肝阴不足，肝阳偏亢，或因情志所伤，失于疏泄，肝郁而化火，上扰清空，则发为头痛；或因肝郁而不舒，气滞而血瘀，痹阻经络，以致头痛。或有因于脾者，多因饥饱无度，或病后、产后身体受损，而脾胃虚弱，运化功能受损，而化源不足，或大失血之后，气双亏，气虚清阳不升，血虚脑髓失养而头痛；或饮食不节，脾胃运化功能受损，水谷精微不能正常化生，而痰浊内生，上蒙清空，则发头痛。因于肾者，多因先天禀赋不足，肾精亏虚，或房劳过度，耗损肾精，以致髓海空虚；或阴损及阳，肾阳衰微，而寒从内生，清阳不足，故头痛乃作；或肾阳不足，水不涵木，风阳上扰而致头痛。总之，肝、脾、肾三脏功能失调是偏头痛发生的主要相关脏腑[4]。

头痛一般多分为外感和内伤两大类。外感头痛多为外邪上扰头窍，使清阳被遏，经络壅滞，不通则痛。内伤头痛多是由气、血、痰、湿等病理因素所致，病因病机相对复杂，临证表现亦多样。历代医家在治疗外感头痛时多从疏风驱邪的角度入手，内伤头痛多从肝阳上亢、痰浊闭阻、气血亏虚、肾气不足等入手，亦有一定疗效。然而，吾师认为偏头痛病因虽然复杂多变，但仍以内伤头痛者居多，而且外感头痛的根本病因也在于机体的正气不足，正所谓为“正气存内邪不可干，邪之所腠其气必虚”，故认为头痛的病机为与肝、脾、肾三脏功能失调相关，故多从肝脾肾论治本病。痰、湿、瘀等为偏头痛的主要病理因素，而且各种因素常相互夹杂，相互影响并互为因果相互转化。这为临床辨证论治提供了一定的依据。用药多以疏肝和脾燥湿化痰为基本原则，脏气调和则气血运行和畅，而痰、湿、瘀等病理因素自除，故头痛症状自然减轻、消失。

2 验案举例

刘某，女，48岁。2018年5月17日初诊，主诉：间断性偏头痛伴失眠30余年。自诉幼时曾有“受凉”经历，从那时便时常头痛，发作较频繁，下午放学不能正常完成作业，睡眠休息一夜后症状稍减轻。头痛部位为全头，发作严重时伴恶心呕吐，心情烦躁。每遇情绪波动或者劳累时头痛发作频繁，曾多次住院治疗，疗效欠佳。小便发黄，大便黏腻不成形，日1次。舌淡红苔薄白厚，边有齿痕，脉弦滑。中医诊断：头痛病，辨证属脾虚湿盛。予方药如下：清半夏9 g、厚朴15 g、炒枳实15 g、茯苓15 g、陈皮12 g、薏苡仁30 g、苦杏仁12 g、豆蔻8 g、苏叶12 g、佩兰12 g、广藿香5 g、鸡内金15 g、焦山楂15 g、连翘15 g、丹皮30 g、砂仁6 g、黄连7 g、竹茹12 g，7剂，日1剂，早晚分服。并嘱患者避风寒，适当运动，多饮热水，畅情志。

二诊：5月22日，头痛、失眠症状较前减轻，头痛发作频次减低，但仍头昏沉，偶有头痛，精神较前明显改善，小便发黄，大便黏腻不成形，日1次。舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。方药如下：清半夏9 g、牡蛎30 g、干姜10 g、桂枝6 g、竹茹10 g、天花粉15 g、柴胡12 g、决明子15 g、黄芩12 g、炙甘草5 g、炒枳实12 g、茯苓12 g、陈皮12 g、厚朴15 g、菊花10g、焦山楂15 g、鸡内金15 g、天麻15 g、黄连6 g，7剂，日1剂，早晚分服。

三诊：6月7日，头痛较前明显改善，纳眠可，精神好，二便调，舌苔薄白，脉滑。继续给予中药颗粒巩固治疗，依然选用二诊的方剂。

四诊：6月16日，头痛偶有发作，但较前明显减轻，精神可，饮食可、二便调。舌苔薄白，脉滑，守方不变7剂。1个月后患者来诊，精神良好，诉头痛症状基本消失，纳眠良好，二便调。继续给予上方加减巩固治疗，后随诊2个月未见头痛发作。

3 讨论

此案患者为中年女性，头痛时间较长病情迁延。本肝肾阴虚，而不制亢阳，则生风，肝风内动，肝气不舒，肝木乘脾土，肝脾不和，加之饮食不节，脾胃虚弱，失于健运，水湿不化，则聚湿为痰，阻于脑络，脑络不通。且患者幼时曾有“受凉”史，寒气不得出，长期积存于体内一方面损伤人体正气，另一方面寒湿之气阻遏清阳，故见头昏沉。肝木克脾土，脾虚不能运化水湿，故综合舌脉辨证为脾虚湿盛证，给予黄连温胆汤和三仁汤加味治以健脾燥湿。二诊患者头痛发作频次减低，精神较前明显改善，但仍有头昏沉感，偶有头痛，可见经过第一次用药患者脾气健运，盛湿得化故精神较前好转，但是患者病程较长，故仍偶有头痛，头昏沉乃痰湿之气阻遏清阳之表现，故二诊继续温化水饮，选用黄连温胆汤加味，即和解少阳疏理肝气，又温化水饮，兼以陈皮、厚朴理气、菊花平息肝气，气顺痰消，湿气得化则头痛自愈。