浅谈中医药对糖尿病肾脏病的研究概况

郭文斌，童丽，陈思思，李军茹★

（1.青海大学，青海 西宁；2.青海省中医院，青海 西宁）

0 引言

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease ，DKD)是糖尿病常见的慢性微血管并发症，其病变不仅局限于肾小球，还可累及肾血管、肾小管、肾间质，甚至全肾，主要以肾小球系膜增生、肾小管萎缩以及肾间质纤维化等病理改变为主，是慢性高血糖状态下病变所引起的肾脏结构或功能障碍[1-2]。据相关流行病学研究报道[3]，2017 年我国18 岁及以上人群糖尿病患病率为10.9%，DKD 发病率约占以上人群中的20%-40%[4]。随着城镇城市化进展，改变了人们的生活方式，体力活动减少、应激环境下生活及老龄化普及等的影响，故患病率逐年攀升。其发病与糖代谢异常、氧化应激等相关，由多种繁杂因素和机制共同参与，机制复杂且尚不十分明确。主要以持续性尿白蛋白升高和（或）进行性肾小球滤过率（GFR）下降为主要特征，其病程呈持续性进展，早期无显性症状或体征，极为隐匿，多在中晚期出现显性蛋白尿，最终不可逆的进展为终末期肾衰竭，亦是致死、致残的关键因素[5]，严重影响病患生活质量及预期寿命。西医治疗多采用鼓励病患改变不良作息，控制血糖、血压及纠正血脂异常，这些治疗措施仍不可避免病情的进展，甚至替代治疗。

中医学认为DKD 是一个渐变的结果，本病基于阴虚为本、燥热为标，日久阴精耗伤，以其为始动病因，致五脏化生阴精失常，命门真阴不足，阴阳俱虚，五脏皆损，为其终致结果。中医药研究发展至今，不论是临床研究，或是动物实验，都取得了长足进步，尤其是在降低蛋白尿、延缓肾功能恶化方面疗效确切，本文拟从祖国医学视角浅谈DKD 的研究概况，为临床应用中创立新思路。

1 糖尿病肾病中医病名探析

梳理古代中医典籍追溯至《黄帝内经》，虽有糖尿病及其并发症相关描述但无专论，后世医家零星的记载并依据发病特点将其归属为“肾消”、“水肿”、“关格”等范畴。近代医家，吕仁和等[6]倡导化繁为简，将DKD 中医病名归属于“消渴病肾病”，其宗旨着重于病位在肾属肾病范畴，治疗崇尚培元护肾为要，且便于临床运用。之后经南征等[7]通过文献整理，并根据《圣济总录》对“消肾”的相关记载，提出由全国科学技术名词审定委员会审核通过的“消渴肾病”病名，并于2010 年纳入《中医药学名词》[8]。

因而，中医病名源流探析研究，既是继承挖掘，更是发展创新的过程，可见形成规范化病名任重而道远。

2 糖尿病肾病中医病因病机探讨

2.1 发病因素

消渴肾病作为消渴病的渐变结果，就其病因而论两者大同小异，多为消渴病未得到控制而渐进发展的恶性转归。南征教授[7]等认为消渴病是饮食不节、情志失常、劳逸失度、禀赋不足、药物损伤等因素，引起机体内环境燥热瘀滞，损其散膏，伤及三焦，气机紊乱，脏腑失和，内生痰瘀、湿浊、燥火（热）等病理产物，消渴肾病正是在此基础上，日久气机逆乱，精液不布，三焦气阻，瘀滞、湿热、痰浊郁结成毒，盘踞膜原，膜原受损，毒入气街，经由咽喉，损及肾络，肾间动气大伤，肾之体用俱损。

2.2 “肾络微型癥瘕”学说

吕仁和教授[9]提出“肾络微型癥瘕”学说，认为络脉气血亏虚是癥瘕的根本原因，消渴病久损及肾络聚集为癥瘕，常将黄芪、当归合用以协同保护肾脏。刘尚建[10]等认为“肾络微型癥瘕”的形成与肾络聚散消长密切相关，并提出聚散消长的动态演变过程与肾纤维化的发病机制高度契合。王耀献教授[11]基于“肾络微型癥瘕”学说上，以热为本，据其病位、病机、证候的演变及转归主张分期辨治，提出在活血通络，软坚散结上，早期偏于解郁透热，中期着重清化湿热，晚期倾向解毒扶正，泄浊化瘀，形成了特色鲜明的多维度诊疗体系。

2.3 “毒损肾络”学说

南征教授指出消渴肾病属络病范畴，毒邪贯穿始终，久病成毒入络，故“毒损肾络”为其病机关键，解毒益肾通络则为根本大法[12]。叶天士也记载有“初为气结在经，久则血伤入络”，这与南征教授的“毒损肾络”学说不谋而合。吴以岭教授[13]在络病病机变化中表明络病的特点主表现在易入难出、易滞易瘀 、易积成形。陆健[14]等提出热毒、脂毒、瘀毒、糖毒等均为“毒损肾络”的病理因素，认为毒邪致病与络脉分布具有高度的一致性，毒损肾络，精微不摄，与肾病尿蛋白发生机理极度吻合，以此推测毒损肾络是一个客观的存在。戴恩来教授[15]认为消渴肾病实为本虚标实，脾肾亏虚为本，瘀、热、湿、痰为标，其中病理基础为肾虚，病机核心是毒损肾络，因而提出“诸邪丛生，久踞成毒”的学术观点，临床论治中主张“解毒通络，肾气来复”。

3 糖尿病肾病的辨证论治

中医发展至今始终秉持辨证论治的基本原则，但就糖尿病肾病而言，目前仍未形成统一的证型标准，加之临床病机错综复杂，变证丛生，极难存在与典型且单一证型相吻合的患者，因此，各派医家将患者的关键病机与其临床经验结合，具体辨证，合理施治，方得良效。

3.1 分型论治

王世荣教授[16]主张从脾论治糖尿病肾病，其中脾气亏虚、中气下陷者，以健脾升清固摄为法，方选补中益气汤合水陆二仙丹加减；脾虚失运、内生湿浊者，以健脾利湿化浊为法，方选柴苓汤加减（党参、柴胡、陈皮、黄芩、半夏、茯苓、泽泻、蚕茧、白术、鬼箭羽、穿山龙）；气血亏虚、瘀血内停者，以健脾益气活血为法，方药以党参、黄芪、川芎、当归、地龙、水蛭、鬼箭羽、穿山龙、鸡血藤等药；脾肾阳虚、水湿内停者，以健脾温阳化水为法，方选苓桂术甘汤合真武汤加减。

3.2 分期论治

倪青主任[17]将分期与分型论治结合，认为早期多为脾气虚，中期多为肾气虚，后期多为肾阳虚，再据其病位进行分型辨治，其中气阴两虚型，偏肾者宜参芪地黄汤，偏脾者宜七味白术散合生脉散；肝肾阴虚型，多用大补阴丸、六味地黄丸、一贯煎等类方；脾肾阳虚型，以脾虚为主者宜实脾饮，肾虚为要者宜真武汤合济生肾气丸；阴阳俱虚型，多以金匮肾气丸类方加减。

黄一珊等[18]认为糖尿病肾病早期属络胀证（阳明燥热、热盛伤阴证），采用葛根芩连汤以清泻阳明、泻火存阴为主；中期属络痹证（痰湿瘀血、搏结肾络证），采用黄芪、生地、虫类（全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭）等药进行辨证施治；晚期属络积证（痰瘀互结、毒损肾络证），常以络痹证治疗为基础，配合自拟补肾化积降浊汤（肉苁蓉、生黄芪、制鳖甲、莪术、三棱、土鳖虫、川芎、桃仁、制大黄等），以消癥散积、攻补兼施。

4 中医药治疗糖尿病肾病的临床具体应用

近年来，随着中医药治疗DKD 的研究思路日渐清晰，诸多研究表明单味药、药对、经方、外治在DKD 治疗中疗效确切、占有一席举足轻重的地位，下面就其具体应用进行简明综述。

4.1 单味中药及其提取物

为强化单味中药治疗DKD 的作用机理相关研究及筛选出疗效确凿的有效成分提取物，减弱药物配伍间可能产生的毒副效应，避免由配伍或是煎煮所产生的相互作用的科学性阐述难点，单味药的研究应用愈受青睐。

素有“补药之长”妙称的黄芪首录于《神农本草经》，其味甘、性微温，力能益气扶正、固表利水、通痹行滞等功效。现代研究中，苏虹霞[19]予以黄芪注射液联合胰岛素泵强化治疗干预68 例DKD Ⅲ期患者，观察2 周，结果显示：观察组的尿微量白蛋白与肌酐比、糖化白蛋白与对照组相比明显改善，实验表明：联用黄芪注射液组能改善DKD Ⅲ期患者血糖代谢紊乱，延缓肾损伤，减缓病情进展。

《本草汇言》曾记载：“红花，破血、行血、和血、调血之药也”，红花首载于《新修本草》性温，味辛，其含有效成分众多，红花黄色素（safflower yellow，SY）为主要活性成分。许帅[20]通过PubMed、CNKI、CBM、WanFang Data 等多途径对SY 注射液治疗早期DKD的相关文献检索，再根据Jadad 评分，最后进行Meta 分析，结果显示与单纯常规治疗相比较，常规治疗联合SY 注射液能减低尿白蛋白排泄率，使血肌酐值下降。

4.2 中医药药对

单味中药治疗DKD 其疗效确切、毒副反应少，发挥着西药不可替代的作用，但其降糖作用缓，降低尿白蛋白起效慢，且DKD 发病机制复杂，单味药难以满足患者迫切的临床实质要求，这无形的鞭笞着研究人员寻找具有协同效应的配伍药对为新的突破口。然先贤们在数千年的中医历史长河中，药对的配伍运用早已蕴蓄了丰裕的临床经验，创构了方剂的简要框架，为探索复杂方剂提供新途径。

阴永辉[21]将42 例DKD Ⅲ期气虚血瘀型患者分为对照组与6组不同配比与不同剂量的芪-归组，每组6 人，每组芪-归组均在对照组上予以黄芪-当归药对干预煎服，周期为90 天，监测患者一氧化氮(NO)及一氧化氮合酶(NOS)含量变化，研究显示，大剂量黄芪-当归3：2 组血清NO、NOS 含量降低最为明显，减轻氧化应激效应，缓解肾损进展。

门丽慧[22]预探索黄芩-栀子药对治疗DKD 的作用并从代谢组学视角探索作用通路，研究显示，芩- 栀药对能够调节酪氨酸代谢、花生四烯酸代谢、色氨酸代谢等通路延缓DKD 肾脏病损的进展。

4.3 中医药经方

道及经方可追溯至汉朝“医圣”张仲景所著的被后世医家赞誉为“活人之书”的《伤寒杂病论》为代表，继之后被分为《伤寒论》和《金匮要略》，临床应用中常以其作为母方而随证化裁，具有配伍精妙简洁，组方严谨可靠，效专力宏价廉的特点，堪称“方书之祖”。近年来，学者们将其用于治疗DKD 成效颇为显著。

赵锋[23]运用真武汤辨治DKD 患者痰瘀互结型80 例，治疗周期2 个月，发现真武汤联合西药干预治疗后，能降低血清血管内皮生长因子、24h 尿蛋白定量，优于单纯西药治疗。

汪六林[24]探索当归芍药散辨治IV 期DKD 肝脾两虚证型患者80 例，疗程3 月，发现经当归芍药散联合西药治疗后，尿微量白蛋白排泄率降低并优于单纯西药治疗组。

4.4 中医药外治法

中医药外治法注重实践拥有不凡的临床疗效，其多以施治机体毛窍、穴位，通过经络联系脏腑，调节机体靶点，已形成独特的治疗体系，给人类的健康事业带来了流芳百世的功绩。

金真等[25]运用萸桂散穴位贴敷治疗DKD Ⅳ期患者，对照给予基础护理（饮食、运动、心理指导疏导），西医基础治疗（口服缬沙坦，60-80mg/日，据血压而定）联合口服加味参芪真武汤；治疗组在对照组的基础上加用萸桂散（吴茱萸、肉桂）穴位贴敷，结果显示两组患者临床症状均改善，尿微量白蛋白与肌酐比值等客观指标较治疗前均降低，且治疗组优于对照组。

邹华等[26]应用中药灌肠治疗DKD 患者，将符合纳排标准的108 例病例随机分成两组，对照组（50 例）给予控制血糖、血压、维持内环境稳定等基础治疗，治疗组（58 例）在对照组的基础上联合保肾解毒汤（大黄、制附片、白花蛇舌草、牡蛎、当归蒲公英）灌肠，结果提示两组均能改善患者的临床症状，尿素氮 (BUN) 、血肌酐 (Scr) 、24h 尿蛋白定量等指标较治疗前均降低，且治疗组疗效显著。

张睿等[27]预探索中药足浴（制附片、菟丝子、当归、丹参、川芎、生黄芪、白术、茯苓、山药）辨治早期DKD 患者临床疗效，结果提出中药足浴对早期DKD 患者临床症状的改善、尿蛋白排泄率的降低均有较好的疗效，值得应用推广。

张智龙等[28]将142 例DKD 患者均给予控制血糖、控制饮食、限制白蛋白摄入等基础治疗上，将观察组选用调理脾胃针刺配穴法（中极、阴陵泉、地机、中脘、肾俞、合谷、曲池、太冲、血海、足三里、白环俞、膏肓、丰隆、三阴交），对照组选用消渴方配穴法（大肠俞、肾俞、关元、滑肉门、手三里、阳溪、外关、梁丘、阳陵泉、上巨虚、悬钟、三阴交、太溪、内庭），结果表明针刺能够修复损伤后的淋巴细胞，保护肾小管、肾小球进行性损伤，减少尿蛋白的排泄，从而延缓肾功能损害，且调理脾胃针刺配穴法疗效更佳。

5 中医药的基础实验研究治疗糖尿病肾病

中医药效价的科学性评估始终未能得到普遍的认可，仍需循证医学疗效评价体系论证才能走向现代化和全球化。基于此，中医科研人员进行基础实验，从科学视角诠释中医理论体系，现予以简明阐述。

皮子凤等[29]对大鼠进行糖尿病肾病造模后利用五味子干预，经采血分析五味子水提取物治疗前后内源性代谢物变化，结果显示五味子组与模型组相比，尿蛋白排泄降低、尿肌酐水平增加。

冷伟等[30]运用饮食联合STZ 诱导DKD 大鼠模型，探讨低、中、高剂量连翘苷对DKD 大鼠肾功能及炎症、氧化应激反应的影响及其机制，实验结果表明连翘苷能减缓DKD 大鼠肾组织病损，减轻炎症反应及氧化应激反应。

薛娣[31]预探索针药联合对DKD 大鼠肾功能影响，将50 只SD 大鼠分模型组、药物组、电针组、针药联合组和正常组，除正常组外，经STZ 造模成功后，分别予以或（和）足三里、内庭穴电针干预，经证实，药物组、电针组以及针药联合组大鼠Ccr、SCr 降低，UCr 升高，尤以针药联合组更为显著，表明补气化瘀药物与针刺治疗均能改善DKD 大鼠肾脏功能，针药联合治疗疗效则更为显著。

6 总结与展望

据近10 余年来的文献整理显示：DKD 的发病率逐年增高，运用中医、中药治疗DKD 研究不断深入，凭借着中医辨证论治个体化原则及遣方用药灵活加减的特点，在临床应用中开展了系列循证研究，研究表明中医药能改善患者近期临床症状，减少蛋白尿排泄，延缓肾脏病损进展，为DKD 的防治提供更多的选择。在现代动物基础实验方面，中药及其化学成分疗效明确，运用了科学方法解释中医药的作用。简言之，无论是在临床应用中还是在基础实验研究方面获得了长足的发展。

但古文献中依稀散在的记载着糖尿病肾脏病的相关内容，虽有迹可循，仍缺乏完善的详载篇章，直至近代才有较为相对系统的认识，可谓中医学对糖尿病肾脏病的认识相对西医研究较晚，故存在相对不足之处。且缺乏规范化分期、分型标准，辨证施治尚无统一，研究设计不严谨，大样本观察匮乏，重复性实验多，研究深度较浅，长期接受中医药治疗，安全性评估较少等。

今后为推动中医、中药在DKD 患者中的应用和秉持中医整体思想与辨证论治特点，在此后的研究中，中医药研究者要紧跟科学技术发展脚步，运用循证医学的方法，从多环节、多层面、多维度诠释其作用机制，力求点、线、面、体全方位探讨DKD 的发展、演变及治疗用药，为今后奠定基石，制定统一标准及规范，更好的发挥中医药的优势，与西医结合取长补短，指导临床、提高疗效，为患者带来捷报。笔者相信，中医研究者经过不懈的努力，深入研究、完善不足之处，必将赢得更多的成就。