病案管理中常见医患纠纷原因及预防方式

王艳，王隽巍

（吉林市人民医院，吉林 吉林）

0 引言

医疗文件的总称即病案，是记录医疗行为的一种文字化载体，也是构成科技档案管理的重要组成，它主要是通过记录图像、资料及文字，对院内医务人员的所有行为进行记录，因此，在医院管理中，病案管理十分重要[1]。医院的病案管理工作是受医疗卫生技术以及档案法等方面相关法律的约束。目前，我国的医疗病案管理中还存在着较多的问题，在病案管理中，医疗纠纷频发，成为了临床上的热议话题[2]。导致医疗纠纷发生的原因有很多，包括媒体的不公正宣传、医疗体制中存在的缺陷以及患者的原因等。医疗纠纷的发生会给医师、医院造成不良的影响，可能会造成医院的社会形象受到损害，因此，病案管理的规范十分关键[3]。本研究就病案管理中所存在的医患纠纷进行分析探究，分析其发生原因，并提出相关预防措施，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年12月至2017年8月优化病历管理前的200例病历资料作为对照组，选取2018年12月至2019年6月采用优化后病案管理模式下的200例病历资料作为观察组。其中对照组中，女性102例，男98例，年龄为26～69岁，平均（45.95±8.26）岁。其中68例内一科、46例内二科、22例康复科、36例骨科、28例外科。对照组中，女105例，男95例，年龄为27～70岁，平均（46.02±8.24）岁，其中69例内一科、45例内二科、20例康复科、38例骨科、28例外科。两组病例资料性别、年龄等比较（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组采用的常规病案管理。观察组实施的是优化病案管理，通过对过去病案管理中的不足进行分析及总结，改进管理方式。

1.3 观察标准

根据医患纠纷登记表对两组发生的医患纠纷情况进行对比。对比两组病案管理质量，包括病案立法新颖性、病案资料完整性、病案问题处理及时性以及病案书写规范性这4个部分，每项分值为25分，以分值越高表示质量越好[4]。

1.4 统计学方法

用统计学软件SPSS 19.0进行数据处理，计量资料以（ ±s）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纠纷发生率

观察组的医患纠纷发生率明显比对照组发生率低（P＜0.0 5），见表1。

表1 对比两组医患纠纷发生情况（n, %）

2.2 病案管理质量

观察组的病案管理质量明显优于对照组（P＜0.05），见表2。

表2 对比两组病案管理质量（ ±s, 分）

3 讨论

医患纠纷是临床上较为常见的一个问题，根据我院病案管理中发生的医疗纠纷事故进行分析，总结出以下几点原因[5]。①病历处理不及时、书写不规范。根据卫生部中的《病历书写基本规范》中，明确指出了在病案的各种记录、书写中，有严格的时间限制规定。如在患者入院后的24 h内即应当完成其入院病历记录。在患者入院后的8 h内应当完成首次病程记录。但由于临床工作量较大，当医生工作繁忙时，往往对病历的处理不及时。而在这种情况下，发生了医疗纠纷，通常患者方不会承认此后医院补录的病历内容，认为医院有篡改病历的嫌疑。加上医护人员缺乏较强的责任心，在询问患者病情、为患者进行体格检查时，并未详细询查记录，病历的书写不规范、记录的情况不准确、记录的内容有遗漏或内容前后不一，是很容易导致医疗纠纷发生的。对于涂改及伪造病案的情况，若一旦发生医疗纠纷，可能造成病案不具备法律效力[6]。②缺乏对患者知情权的重视。在临床上，医生可能会由于工作繁忙、缺乏责任心等方面的影响，而在为患者进行诊疗过程中，未提前与患者进行沟通，未告知患者的病情情况、采取的治疗措施以及治疗可能造成的医疗风险等情况，导致患者在就诊过程中，存在不少疑惑，对医务人员缺乏信任。而一旦在病案管理中出现了纰漏，容易导致患者的疑虑加大，导致矛盾的发生，引发纠纷[7]。③病案管理人员的因素。专门负责病案管理的人员，若缺乏工作责任心，不踏实认真工作、不及回收病案、或将病案长期借出不及时归还、病案资料排放不规范等原因，容易造成医疗纠纷的处理困难，难以提供可靠证据，激化矛盾。对于这些情况，我们提出了相关的防范措施。①加强病案的管理。加大对病案管理人员的培训，增强其法律意识，严格规范病案的书写，增强医护人员的工作责任心，在书写、记录病历中更加重视，以提高病案质量，减少由病案书写原因、记录原因而引发的医疗纠纷。应加强对医师的培训，使其能够对病案书写的规范熟练掌握及应用。使医师在记录医疗行为的过程中，保证各项内容的完整性及真实性，突出其中重点，坚决杜绝涂改伪造病历的行为。②重视患者的知情权[8]。在为患者开展治疗前，医务人员应与患者进行沟通，并使其签署知情同意书。使患者在了解自身疾病的相关原因、病情发展状况、治疗措施等方面的情况下，接受治疗，患者能充分做好疾病治疗的预后思想准备，不凭患者自我想象。为了使医患双方的合法利益能够得到有效的保障，在为患者进行手术、实施各种特殊检查及特殊治疗前，必须使患者知情，且患者自愿签署知情同意书，以文字的形式，对患者及其家属的真实意愿进行相应的记录。只有医患之间充分地建立起信任的桥梁，才能有效预防医疗纠纷的发生。③对病案管理制度及病历质控体系进行建立以及完善。随着信息化时代的来临，医院也应当利用时代的优势，通过对病案应用网络微机化的方式管理，来实现数据化、更加科学化地控制病历质量。医疗质控人员应定期抽查全院各科室的病历，分别用甲、乙、丙三级评论病案的质量，并做出公开展示。可根据定期的质量抽查及评定结果，对相关人员采取对应的奖励或惩罚措施，可通过这种方式来使病案的质量得到提升。在检查病案质量时，应当并举反馈沟通，要想了解病案中所存在的问题，只有通过反馈才能清楚地了解，同时对问题产生的原因进行分析，来有效提高病案的质量。医院应根据法律法规中的相关要求，对于病案的借阅时间、复制复印的权限、范围、手续、时间等方面做详细的规定，并且要求医务人员严格按照规定中的内容执行。可选择病案室显眼的地方将规定张贴出，便于患者对规定进行了解。在对病例资料进行复印和复制的同时，还需注意对患者隐私权的保护，保障不泄露患者的个人隐私。对于患者的病程记录、疑难杂症的讨论记录、死亡记录、会诊记录等病案内容，在需要进行封存时，应当选择医患双方都在场的情况进行。

本次研究结果显示，观察组的医患纠纷发生率明显比对照组低（P＜0.05）；观察组的病案管理质量明显高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，导致病案管理医疗纠纷的发生原因较多，包括了医务人员因素、病案管理人员因素、病案书写因素、病案保存因素等方面，可通过提升医务人员、专门的病案管理人员的职业道德，规范病案的书写、保存、记录、提高医护人员的法律意识、重视患者的知情权，完善医院的病案管理制度等方式，来有效减少医疗纠纷的发生。