腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗原发性大肝癌的效果及安全性对比观察

张春艳，李淑艳，阎 莉，张建梅，王 凯，祁付珍

根据既往临床资料可知，肝癌是目前消化系统肿瘤中较常见的一种恶性肿瘤，目前在我国所有肿瘤中的发病率和病死率较高，文献报道该病发病率为30．3／10 万，病死率为20．4／10 万［1］。 根据肝癌癌灶的大小可以将其分为巨块型肝癌、大肝癌、小肝癌和微小肝癌，其癌灶直径分别为＞10 cm、5 ～10 cm、2～5 cm 和≤2 cm，其中临床以原发性大肝癌较为常见［2］。 原发性大肝癌是指癌灶直径在5 ～10 cm 的原发性肝癌，其病灶较大，手术切除范围较大，术中出血较多，而且术后并发症发生的风险较高［3］，所以寻求安全、有效的手术治疗方案就显得非常重要。目前临床对于原发性大肝癌首选手术切除治疗，常用的手术方式包括开腹肝切除术和腹腔镜肝切除术［4］。 但是原发性大肝癌患者病灶较大，实施开腹肝切除术虽然手术视野较好，可以有效清除癌灶，但是手术切口较大、腹腔暴露较广、术中出血较多，手术操作难度较大，延长了术后恢复的时间，增加了腹腔感染等并发症的发生风险，不利于患者预后［5］。近年来随着医疗技术的进步，腹腔镜肝切除术逐渐在临床普及开来，使得其手术创伤减轻、术中出血量减少、术后住院时间缩短，腹腔感染风险降低［6］。所以本文选取我院2014 年1 月—2016 年12 月收治的行腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗的120 例原发性大肝癌患者为研究对象，回顾分析其临床资料，旨在探讨腹腔镜肝切除术与开腹肝切除术治疗原发性大肝癌的效果及安全性，现报告如下。

1 对象与方法

1.1纳入及排除标准

1.1.1纳入标准：①符合原发性大肝癌诊断标准［7］；②经影像学检查证实为癌灶直径为5 ～10 cm的单发肿瘤；③年龄36 ～78 岁，性别不限；④Child⁃pugh 分级A～B 级；⑤临床分期Ⅰ～Ⅲ期；⑥无肝内外转移者；⑦无腹腔手术史；⑧临床资料完整。

1.1.2排除标准：①伴严重心、脑、肺、肾等重要器官疾病者；②伴其他严重肝脏疾病及其他恶性肿瘤者；③有开腹或腹腔镜肝切除术禁忌证者；④临床资料欠缺者。

1.2对象及分组 选取2014 年1 月—2016 年12月我院收治的120 例原发性大肝癌患者，其中男79例，女41 例；年龄36 ～78（56．30±10．38）岁；体质量指数20～28（24．09±2．71）kg／m2；病程2～5（3.81±0．55）月；Child⁃pugh 分级：A 级85 例，B 级35 例；临床分期：Ⅰ期31 例，Ⅱ期39 例，Ⅲ期50 例；伴肝硬化86 例；癌灶直径5．2 ～9．6（7．79±1.86）cm；文化程度：初中及以上73 例，初中以下47 例。 120 例据治疗方法的不同分为观察组62 例和对照组58 例。 两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。 见表1。 本研究经医院伦理委员会批准。

表1 不同方法治疗的原发性大肝癌两组一般资料比较

1.3治疗方法

1.3.1观察组：观察组实施腹腔镜肝切除术治疗。完善术前准备，患者入室后气管插管全身麻醉，取仰卧位及头高足低位，据癌灶位置不同调整体位及床位。 后脐下穿刺建立CO2气腹，压力维持在12 ～14 mmHg。 采用四孔法，若癌灶位于右半肝，主操作孔取剑突下3 ～5 cm 横切口，副操作孔取右锁骨中线肋缘下3～5 cm、右腋前线肋缘下3 ～5 cm 切口；若癌灶位于左半肝，主操作孔取左锁骨中线肋缘下2 cm 切口，副操作孔同右半肝。 经腹腔镜探查癌灶位置大小、与邻近组织的关系、腹腔转移及肝脏总体、腹腔内总体情况，经超声再次确认癌灶位置并标记预切线后，行解剖性肝切除术：首先处理第一肝门血管，解剖左右肝门并选择性阻断，切除局部肝病变。 阻断肝血流方式：①直接凝固切断直径≤3 mm的脉管；②Hem⁃o⁃lok 夹闭切断直径3 ～7 mm 的脉管；③丝线结扎或切割闭合器处理直径＞7 mm 的脉管。 后采用超声刀依次游离肝周韧带，由前向后、由浅入深游离肝实质，肝断面维持适度张力，若肝断面有活动性出血采取电凝或Pringle 止血法，后用无菌蒸馏水反复冲洗，确认无活动性出血或肝汁漏。 常规放置引流管，术毕。

1.3.2对照组：对照组予开腹肝切除术治疗。 完善术前准备，患者入室后气管插管全身麻醉，取仰卧位及头高足低位，于右上腹部开反“L”型一20 ～30 cm切口，全方位拉钩充分暴露病灶，游离肝周韧带，预置阻断第一肝门，夹闭大血管和胆管，直视下切除病灶，切除方式、止血方式及切除后处理同观察组。

1.3.3术后辅助治疗：术后予抗感染、抑酸、护肝及对症支持治疗。 2 ～4 周后待患者身体条件明显改善后行FOLFOX⁃4 方案化疗，视患者病情行4 ～6 疗程化疗。

1.4观察指标

1.4.1手术相关指标：比较两组手术时间、术中出血量、重症监护室停留时间。

1.4.2术后临床指标比较：比较两组术后开始下床活动时间、术后肛门排气时间、术后拔除引流管时间及术后住院时间。

1.4.3术后并发症及预后：两组术后随访3 年，随访率均为100%，观察两组术后并发症发生情况及术后3 年总生存率、无复发生存率。

1.5统计学方法 应用SPSS 18．0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。 以α ＝0．05 为检验水准。

2 结果

2.1手术相关指标比较 两组手术时间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；但观察组术中出血量少于对照组，术后重症监护室停留时间短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），见表2。

表2 不同方法治疗原发性大肝癌两组手术指标比较（±s）

表2 不同方法治疗原发性大肝癌两组手术指标比较（±s）

注：观察组予腹腔镜肝切除术治疗，对照组予开腹肝切除术治疗

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）重症监护室停留时间（d）观察组 62 232．06±52．64 356．28±90．68 1．02±0．64对照组 58 234．86±52．94 472．52±94．86 2．68±1．02 t 0．288 3．951 10．627 P 0．744 ＜0．001 ＜0．001

2.2术后临床指标比较 观察组术后开始下床活动时间、术后肛门排气时间、术后拔除引流管时间及术后住院时间均短于对照组（P＜0.01），见表3。

表3 不同方法治疗的原发性大肝癌两组术后临床指标比较（±s，d）

表3 不同方法治疗的原发性大肝癌两组术后临床指标比较（±s，d）

注：观察组予腹腔镜肝切除术治疗，对照组予开腹肝切除术治疗

组别 例数 术后开始下床活动时间术后肛门排气时间术后拔除引流管时间术后住院时间观察组 62 1．14±0．46 1．24±0．42 4．14±1．06 11．48±2．34对照组 58 2．30±0．86 1．82±0．32 6．84±1．32 15．32±3．20 t 9．179－8．466 6．194 7．459 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.3术后并发症比较 随访3 年，观察组术后总并发症发生率为11．29%显著低于对照组的25．86%（χ2＝4．250，P＝0．039），见表4。

表4 不同方法治疗的原发性大肝癌两组术后并发症比较［例（%）］

2.4预后比较 两组3 年总生存率和无复发生存 率比较差异无统计学意义（P＞0．05），见表5。

表5 不同方法治疗原发性大肝癌两组预后比较［例（%）］

3 讨论

目前，肝癌被认为是消化系统肿瘤中恶性程度最高的肿瘤，病死率较高，预后较差［8］。 原发性大肝癌癌灶较大，手术切除范围大，术中出血较多，术后并发症发生风险较高，影响患者术后恢复［9］，故寻求有效安全的手术治疗方案非常重要。 既往腹腔镜手术仅适用于直径≤5 cm 的肝癌患者［10］，但近年随该手术方式治疗病例的增多，手术技术的积累，原发性大肝癌患者也可行腹腔镜治疗，并可获得较好的疗效［11］。 原发性大肝癌患者病灶较大，开腹肝切除术虽手术视野较好，能有效清除癌灶，但手术切口大、腹腔暴露广、术中出血较多，手术操作难度较大，延长了患者术后恢复时间，增加了腹腔感染等并发症的发生风险，不利于预后［12］。 近年随医疗技术进步，腹腔镜肝切除术逐渐普及，使得手术创伤减轻、术中出血量减少、术后住院时间缩短，腹腔感染风险降低［13］。 腹腔镜肝切除术可经极小的切口置入摄像头，无需开腹即可观察癌灶情况，一般仅需2～4 个腹部操作孔即可完成肝切除，术中出血少、创伤轻，患者恢复期短［14⁃15］。

本研究结果显示，两组手术时间差异无统计学意义，术中出血量少于对照组，提示随着医疗技术的进步和术者经验的提高，腹腔镜手术耗时已与传统开腹手术十分接近，而术中出血量因腹腔镜手术损伤小故显示出了巨大的优势。 另一方面，观察组术后重症监护室停留时间、术后开始下床活动时间、术后肛门排气时间、术后拔除引流管时间及术后住院时间均短于对照组，表明腹腔镜手术治疗效果优于开腹手术治疗，可明显缩短患者术后恢复时间。 有研究显示，腹腔镜手术视野更为清晰开阔，更具灵活性，且切口较小，术后恢复快［16］，与本研究结果相符。

除此之外，本研究对纳入患者进行为期3 年的随访发现，观察组总生存率和无复发生存率虽较开腹手术患者稍高，但差异无统计学意义，提示腹腔镜手术和开腹手术治疗原发性大肝癌患者的近期预后相当。 有研究显示，原发性大肝癌患者经腹腔镜手术治疗，通过术中肝实质隔断可发现更微小的出血及胆汁漏，从而降低了术后出血及胆汁漏的发生率［17］。 且本研究安全性观察结果也显示，术后随访3 年，观察组术后并发症发生率显著低于对照组，符合Guo 等［18］报道结果，证明了腹腔镜手术治疗原发性大肝癌的安全性更佳。

综上，腹腔镜肝切除术治疗原发性大肝癌具有更好的近期疗效和安全性，可缩短患者术后恢复时间，减少术后并发症的发生，可作为临床治疗原发性大肝癌的首选治疗方案。 但本研究所纳入的样本量较少且随访观察时间过短，研究结果会有一定的偏倚，今后需加大样本量，行多中心、长期的深入研究以验证本研究结论。