全胸腔镜支气管袖式肺叶切除对中央型肺癌患者手术效果、术后疼痛及并发症的影响

邓修平，彭守兴，冯再辉，朱子龙

中央型肺癌是发生于三级支气管以内的恶性肿瘤，早期肺癌由于症状隐匿常被漏误诊，而晚期肺癌由于肿瘤扩散，可累及多个系统，生存率较低［1］。近年关于该病手术治疗方式的选择一直颇受关注，由于恶性肿瘤具有无限制外周扩散的特点，部分癌细胞可通过淋巴转移侵袭其他正常组织，因此整块切除在中央型肺癌的手术治疗中占有重要地位［2］。而对于中央型肺癌患者来说，由于癌灶位于支气管处，除根治肿瘤外，最重要的是最大限度保留肺功能，提高患者生活质量［3］。 随着微创技术的不断发展，全胸腔镜支气管袖式肺叶切除结合了微创和袖式肺叶切除两方面的优势，在中央型肺癌患者的手术治疗中引起了广泛关注［4］。 本研究就全胸腔镜支气管袖式肺叶切除对中央型肺癌患者手术效果、术后疼痛及并发症的影响进行分析，旨在为临床治疗提供思路，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2017 年8 月—2019 年8月本院收治的83 例中央型肺癌临床资料。 纳入标准：①确诊为中央型肺癌者；②耐受全胸腔镜支气管袖式肺叶切除或开胸术者；③临床资料完整者。 排除标准：①入组前有肿瘤治疗史者；②非原发性肺癌者；③存在胸膜病变或胸腔手术史者；④术前相关检查示胸膜粘连和淋巴结增大与肺动脉粘连者。 所有患者按治疗方法的不同分为研究组43 例和对照组40 例，两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 见表1。 本研究经医院伦理委员会批准进行。1.2治疗方法1.2.1研究组：研究组予全胸腔镜支气管袖式肺叶切除治疗。 具体方法：静吸复合全身麻醉，双腔气管插管，一侧肺通气。 患者取侧卧位，分别于腋中线第7、8 肋间作一1．5 cm 切口为胸腔镜观察孔，右腋前线第4 肋间作一约3 cm 切口作为主操作孔，肩胛下角第9 肋间作一1．5 cm 切口作为副操作孔。 解剖肺门，打开心包，游离肺上静脉和肺动脉主干，45 mm内镜血管切割缝合器处理离断；解剖肺动脉，游离上叶动脉各分支，用Hemolok 夹两端夹闭后离断。 沿肺动脉表面紧贴肺动脉干向第二肺门分离出“隧道”，10 号线牵引，使用60 mm 内镜直线切割缝合器切开肺裂。 游离右中间干支气管，清扫肺门及第二肺门淋巴结，切断中间段支气管，进一步向右支气管及隆突方向游离，清除隆突下、下段气管旁淋巴结，距上叶支气管开口2 cm 处切断主支气管。 将切除下来的肺叶置入标本袋经切口取出后行淋巴结清扫。 待支气管切缘组织快速病理报告示无癌残留后开始缝合，使用3⁃0prolene 线连续缝合支气管和切口，缝闭检查吻合口情况，取1 块带蒂的主动脉外膜包盖支气管吻合口，以5⁃0prolene 线连续缝合。 缝合后开通动脉阻断器，令血管充盈排除空气后打结。术闭放置2 根引流管，排气排液。

表1 不同方法治疗的中央型肺癌两组基线资料比较

1.2.2对照组：对照组予传统开胸术治疗。 具体方法：静脉复合全身麻醉，双腔气管插管，一侧肺通气。采用传统后外侧切口经第5 肋间进胸，开一约20 cm的后外侧切口，保留前锯肌，断第6 后肋，采用撑开器撑开肋骨常规切除肺叶，清扫淋巴结。 术闭缝合支气管和切口，并放置1 根引流管。

1.2.3围术期处理：所有患者术中及术后预防性使用抗生素。 患者均通过自控静脉镇痛缓解术后疼痛。 采用CBI⁃100 型自控静脉镇痛泵，镇痛泵液为芬太尼100 μg＋昂丹司琼8 mg＋0．9%氯化钠注射液稀释成100 ml，连续静脉泵入，标准流量为2 ml／h，追加剂量为每次0．5 ml，间隔时间15 min，100 ml 镇痛液持续使用时间＞48 h。

1.3研究方法 比较两组手术相关资料，术前及术后1、3、5 d 疼痛情况，术前及术后1 周生活质量情况，以及术后2 周内并发症情况。 手术相关资料包括：手术时间、术中出血量、胸腔引流量、胸腔引流置管时间、淋巴结清除数及术后总住院时间。 以视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）评估患者疼痛程度，该评分范围为0 ～10 分，其中7 ～10 分为疼痛剧烈、4～6 分为疼痛较为强烈但尚可忍受、1 ～3分为疼痛较轻、0 分为完全无疼痛［5］。 以欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷量表（EORTC QLQ⁃C30）［6］和Karnofsky 功能状态评分（KPS）［7］评估患者生活质量，EORTC QLQ⁃C30 包括30 个条目，各项原始得分需经线性公式转换成0 ～100 的标化分，各功能和总体健康得分越高代表功能状态越好；症状维度得分越高表明症状越明显，生活质量越差。KPS 评分0～100 分，得分越低代表健康状况越差。1.4统计学方法 应用SPSS 22．0 软件分析数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。 以α ＝0．05 为检验水准。

2 结果

2.1手术情况比较 两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究组术后胸腔引流量、胸腔引流置管时间、术后总住院时间均优于对照组（P＜0.01），见表2。

表2 不同方法治疗的中央型肺癌两组手术情况比较（±s）

表2 不同方法治疗的中央型肺癌两组手术情况比较（±s）

注：研究组予全胸腔镜支气管袖式肺叶切除治疗，对照组予传统开胸术治疗

组别 例数 手术时间（min）术中出血量（ml）胸腔引流量（ml）胸腔引流置管时间（d）术后总住院时间（d）淋巴结清扫数（枚）研究组 43 191．37±75．13 231．31±53．15 915．35±103．16 6．31±0．59 11．59±2．35 15．31±6．73对照组 40 188．43±73．79 237．15±83．57 1275．93±158．75 6．98±1．13 16．37±4．53 14．35±4．35 t 0．180 0．383 12．355 2．961 6．095 0．765 P 0．858 0．703 0．001 0．004 0．001 0．446

2.2手术前后VAS 评分比较 两组术前VAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 而研究组术后第1 天、第3 天及第5 天VAS 评分较对照组低（P＜0.01），见表3。

表3 不同方法治疗的中央型肺癌两组手术前后视觉模拟评分法评分比较（±s，分）

表3 不同方法治疗的中央型肺癌两组手术前后视觉模拟评分法评分比较（±s，分）

注：研究组予全胸腔镜支气管袖式肺叶切除治疗，对照组予传统开胸术治疗

组别 例数 术前 术后第1 天 术后第3 天 术后第5 天研究组 43 3．43±1．15 6．18±1．21 4．53±1．55 1．53±0．59对照组 40 3．65±1．13 7．53±1．19 5．75±1．27 2．37±1．12 t 0．878 5．120 3．905 4．317 P 0．382 0．001 0．001 0．001

2.3手术前后生活质量比较 术前两组EORTC QLQ⁃C30 评分及KPS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。 术后两组EORTC QLQ⁃C30 功能评分、总体健康评分及KPS 评分均上升，EORTC QLQ⁃C30症状评分有所下降，且研究组各项评分改善情况均优于对照组（P＜0.05 或P＜0.01），见表4。

表4 不同方法治疗的中央型肺癌两组手术前后EORTC QLQ⁃C30 及KPS 评分比较（±s，分）

表4 不同方法治疗的中央型肺癌两组手术前后EORTC QLQ⁃C30 及KPS 评分比较（±s，分）

注：研究组予全胸腔镜支气管袖式肺叶切除治疗，对照组予传统开胸术治疗；EORTC QLQ⁃C30 为欧洲癌症研究与治疗组织生活质量核心问卷量表，KPS 为Karnofsky 功能状态评分；与对照组同指标术后比较，aP＜0.05，bP＜0.01

组别 例数 时间 EORTC QLQ⁃C30 评分 功能评分 症状评分 总体健康评分KPS 评分研究组 43 术前 65．71±17．45 45．39±14．53 43．71±5．39 60．17±5．33术后 83．31±18．13a 19．85±8．43b 71．59±6．83b 80．36±5．39b t 4．506 9．699 20．719 17．466 P＜0．001 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001对照组 40 术前 64．97±17．33 46．71±15．91 43．55±5．71 59．55±4．49术后 73．54±17．25 30．15±7．67 64．14±5．34 70．13±5．45 t 2．256 5．968 16．934 9．476 P 0．027 ＜0．001 ＜0．001 ＜0．001

2.4术后并发症比较 两组术后并发症总发生率比较差异无统计学意义（χ2＝2．503，P＝0．114），见表5。

表5 不同方法治疗的中央型肺癌两组术后并发症比较［例（%）］

3 讨论

中央型肺癌占所有肺癌的3／4，其中主要以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌多见［8⁃9］。 手术治疗是Ⅰ、Ⅱ期中央型肺癌患者的主要治疗手段，由于病灶区域据心脏大血管位置较近，临床治疗存在一定难度［10］。 传统开胸手术虽能切除病灶，但术中对正常组织、神经及血管的牵拉可加重损伤，且将对患者心肺功能造成一定影响［11］。 因此，为了弥补传统手术的不足，本研究观察全胸腔镜支气管袖式肺叶切除治疗中央型肺癌的效果。

全胸腔镜支气管袖式肺叶切除是胸外科常用的微创术，其手术方式为于胸腔建立1 ～3 个小切口置入腔镜和操作器械，术者可通过成像系统清晰见到病变组织，手术切除范围及安全性可媲美传统开胸术［12］。 张双平等［13］通过研究29 例行全胸腔镜袖式肺叶切除术的中心型非小细胞肺癌患者资料，发现术后患者均未见肿瘤复发及吻合口瘘，认为该术式是治疗中心型非小细胞肺癌安全可行的手术方式。 由于胸腔镜术中仅需离断肋间肌，几乎不影响阔肌、前锯肌和胸大肌等肌群，可明显减少术中创伤［14］。 患者术后疼痛较轻且持续时间短，更有利于及时开展康复运动，避免肺不张、肺炎等并发症的发生，进而缩短术后康复时间［15］。 本研究结果示，研究组术后胸腔引流量、胸腔引流置管时间、术后总住院时间均优于对照组，证实全胸腔镜支气管袖式肺叶切除相对传统开胸术术中损伤较少，可显著缩短治疗时间。

但全胸腔镜支气管袖式肺叶切除术的难点在于镜下血管解剖与支气管吻合过程，因此本研究运用相对固定化的手术流程，优先处理纵隔及肺门淋巴结，然后行解剖性肺叶切除，最后行支气管袖式切除及吻合［16］。 而在支气管缝合方面，则以5⁃0prolene线连续缝合随时收紧缝线的方法，减少缝线干扰，吻合口可靠［17］。 研究组术后第1 天、第3 天及第5 天VAS 评分较对照组低；术后两组EORTC QLQ⁃C30功能评分、总体健康评分及KPS 评分均上升，EORTC QLQ⁃C30 症状评分有所下降，且研究组各项评分改善情况均优于对照组，与刘为超等［18］研究结果相似，进一步表明全胸腔镜支气管袖式肺叶切除在改善患者术后疼痛及提高生活质量方面具有显著优势。 此外马少华等［19］提出，为保证全胸腔镜肺叶切除术的顺利实施，术者需具备以下三点：①丰富的全胸腔镜下肺叶切除术经验；②常规开胸手术性支气管袖式成形肺叶切除术经验；③熟练掌握胸腔镜下缝合及打结技术。

综上所述，对中央型肺癌患者开展全胸腔镜支气管袖式肺叶切除可实现肺叶切除、支气管重建，且可有效减轻术中创伤、改善术后疼痛并提升患者生活质量，且安全有效。