急性脑梗死患者TOAST 和MRI 分型与其短期预后相关性研究

马书静，陈晓春，龚珊珊，张继超

急性脑梗死（acute cerebral infarct， ACI）为局部脑神经细胞、胶质细胞及部分神经纤维由于缺血而导致的坏死，病因为相关颅内血管阻塞，血液供应不足，临床预后较差。 采用TOAST 分型能反映ACI 患者的病情及预后趋势［1⁃2］，但其对于心脏超声、血管超声及动脉数字化血管造影技术的要求较高［3］。部分学者认为MRI 对于ACI 患者梗死面积的判定分型具有较为实用的临床意义，并可指导制定诊治方案［4］。 但目前对于TOAST 和MRI 分型的对比性研究较少，故笔者旨在探讨此两种分型方法与ACI短期预后的相关性，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013 年3 月—2015 年2 月在我院治疗的ACI 患者，纳入标准：①符合“中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018”中相关诊断标准［5］；②初次发病；③发病时间≤72 h；④患者及家属知情同意，并签署本研究知情同意书。 排除标准：①伴其他可致肢体运动感觉功能障碍的疾病；②伴严重心、肝等脏器功能不全者；③有脑卒中病史，且遗留神经功能缺损者。 本研究共纳入患者200 例，其中男114 例，女86 例；年龄47～81（63．07±11．73）岁。

1.2治疗方法 所有患者采用静脉溶栓治疗，同时予内科常规治疗。 尿激酶溶栓治疗：依照2 万U／kg的标准用药，药量不超过150 万U，配伍0．9%氯化钠注射液100 ml，30 min 内静脉泵入。 阿替普酶溶栓治疗：依照0．9 mg／kg 的标准用药，剂量10%1 min内静脉推注，余90%剂量配伍0．9%氯化钠注射液100 ml 于1 h 内静脉泵入。 溶栓24 h 后开始使用抗血小板药物。

1.3分型标准 TOAST 分型［3］：①大动脉粥样硬化型（LAA）；②心源性栓塞型（CE）；③小动脉闭塞型（SAO）；④他因导致的卒中型（SOE）；⑤不明原因型（SUE）。 MRI 分型［6］：大梗死型：梗死范围＞1 个脑叶，梗死面积直径＞5．0 cm；中梗死型：梗死范围＜1 个脑叶，梗死面积直径3．1 ～5．0 cm；小梗死型：梗死面积直径1．6 ～3．0 cm；腔隙梗死型：梗死面积直径＜1．5 cm。 常规MRI 扫描后利用图像后处理软件对扫描图像进行分析，获取患者ADC 图，针对梗死灶周围的ADC 值计算梗死灶面积。

1.4神经功能及疗效评价 采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIH stroke scale， NIHSS）评价患者神经功能。 NIHSS 评分减少率＝（入院时NIHSS 评分－出院时NIHSS 评分）／入院时NIHSS 评分×100%。 疗效评价参照“脑卒中临床疗效评定标准”［7］，有效为NIHSS 评分减少率≥46%，无效为NIHSS 评分减少率≤45%。

1.5研究方法 ①观察不同TOAST 和MRI 分型患者NIHSS 评分及减少率；②根据临床疗效将所有患者分为有效组和无效组，回顾分析两组一般资料，后进一步采用多因素Logistic 回归分析探寻TOAST和MRI 分型与短期预后的相关性。

1.6统计学方法 应用SPSS 19．0 软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。 以α ＝0．05 为检验水准。

2 结果

2.1不同TOAST 分型患者NIHSS 评分及减少率比较 TOAST 各型患者入院时NIHSS 评分及评分减少率比较差异均有统计学意义（P＜0.01）；不同TOAST 分型患者NIHSS 评分及减少率比较差异均有统计学意义（P＜0.05 或P＜0.01）。 其中CE 型患者入院时NIHSS 评分最高，NIHSS 评分减少率最低，提示神经功能缺损严重；SAO 型患者入院时NIHSS 评分最低，NIHSS 评分减少率最高，提示神经功能缺损较轻。 见表1。

表1 不同TOAST 分型的急性脑梗死患者NIHSS 评分及减少率比较（±s）

表1 不同TOAST 分型的急性脑梗死患者NIHSS 评分及减少率比较（±s）

注：NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表，LAA 为大动脉粥样硬化型，CE 为心源性栓塞型，SAO 为小动脉闭塞型，SOE 为其他原因导致的卒中型，SUE 为不明原因型；与LAA型比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与CE 型 比 较，cP＜0.05，dP＜0.01；与SAO 型比较，fP＜0.01；与SOE 型比较，gP＜0.05，hP＜0.01

TOAST 分型 例数 入院时NIHSS评分（分）NIHSS 评分减少率（%）LAA 型 51 8．47±2．40 0．32±0．10 CE 型 25 11．03±4．20b 0．18±0．06b SAO 型 56 4．08±1．27bd 0．82±0．22bd SOE 型 16 9．89±2．13acf 0．48±0．13bdf SUE 型 52 7．11±3．05bdfh 0．40±0．16bdfg F 74．201 60．284 P＜0．001 ＜0．001

2.2不同MRI 分型患者NIHSS 评分及减少率比较 MRI 各型患者入院时NIHSS 评分及评分减少率比较差异有统计学意义（P＜0.01）；不同MRI 分型患者NIHSS 评分及减少率比较差异有统计学意义（P＜0.01）。 其中大梗死型患者入院时NIHSS 评分最高，评分减少率最低，提示神经功能缺损严重；腔隙梗死型患者入院时NIHSS 评分最低，评分减少率最高，提示神经功能缺损较轻。 见表2。

表2 不同MRI 分型的急性脑梗死患者NIHSS 评分及减少率比较（±s）

表2 不同MRI 分型的急性脑梗死患者NIHSS 评分及减少率比较（±s）

注：NIHSS 为美国国立卫生研究院卒中量表；与大梗死型比较，bP＜0.01；与中梗死型比较，dP＜0.01；与小梗死型比较，fP＜0.01

MRI 分型 例数 入院时NIHSS评分（分）NIHSS 评分减少率（%）大梗死型 24 13．02±3．67 0．11±0．04中梗死型 39 8．20±2．59b 0．24±0．09b小梗死型 67 5．17±2．01bd 0．44±0．12bd腔隙梗死型 70 3．32±1．43bdf 0．72±0．28bdf F 104．392 145．209 P＜0．001 ＜0．001

2.3TOAST 和MRI 分型与短期预后的单因素分析 据治疗效果将患者分为有效组和无效组。 两组在平均年龄、伴高血压病及TOAST 和MRI 分型方面比较差异有统计学意义（P＜0.01）。 见表3。

表3 静脉溶栓治疗有效和无效的急性脑梗死两组临床指标比较

2.4TOAST 和MRI 分型与短期预后的多因素分析 以治疗效果为因变量（有效＝1、无效＝0），将年龄≥50 岁、伴高血压病、TOAST 分型作为自变量纳入Logistic 回归分析，结果显示TOAST 分型为患者短期预后的影响因素（Wald χ2＝8．668，P＝0.013），继续将MRI 分型作为自变量纳入分析，显示TOAST分型与短期预后无相关（Wlad χ2＝2.122，P＝0．084），而MRI 分型为患者短期预后的影响因素（Wald χ2＝60．462，P＜0.001）。 见表4。

表4 急性脑梗死患者TOAST 和MRI 分型与静脉溶栓后短期预后的多因素Logistic 回归分析

3 讨论

除了椎动脉狭窄及颈内动脉栓塞导致的缺血性病变，结缔组织病或动脉炎引起的动脉内膜增生和肥厚，颈动脉外伤，肿瘤压迫颈动脉，小儿颈部淋巴结炎和扁桃体炎伴发的颈动脉血栓，以及先天颈动脉扭曲等均可致或加重ACI 发生发展［8］。 ACI 临床可表现为短暂性脑缺血发作、可逆性神经功能损伤等，临床预后较差。 ACI 分型有助于临床对本病的合理认知、诊治及预后判断，现阶段较为常用的分型标准包括TOAST 和MRI 分型，二者各有利弊，TOAST 分型主要以脑血管、心血管、颈内血管超声检查及部分动脉血管造影技术进行病因学分析，其对于辅助检查的依赖性较高，而MRI 分型虽然只依靠MRI 血管成像来反映梗死面积，但是其对于病情的推测主要依靠神经功能损伤程度与病灶梗死面积，且病灶梗死面积与神经功能损伤关系密切，易产生误差及误判。 故笔者重在通过对比分析两种分型方式与ACI 预后的相关性。

von Sarnowski 等［9］认为，NIHSS 评分绝对值变化及NIHSS 评分相对变化率均可评估患者病情变化趋势。 本研究通过联合二者综合判断ACI 患者病情，发现CE 型患者入院时NIHSS 评分较高，评分减少率仅为（0．18±0．06）%，提示心源性栓塞导致的ACI 病情一般较重，而SAO 型患者入院时NIHSS 评分较低，评分减少率较高，提示SAO 型患者病情相对较轻。 TOAST 分型可通过分析脑梗死患者的病因，CE 型患者因常合并多发性脑梗死，病情及临床预后常不佳，而SAO 型患者梗死血管较为局限，故影响较小。 对不同MRI 分型患者入院时NIHSS 评分比较发现，大梗死型患者病情较为严重，而腔隙梗死型患者NIHSS 评分较低，评分减少率较高。 MRI分型通过梗死病灶大小对病情进行分析，结果表明梗死病灶面积越大患者临床预后越差［10］。 本研究多因素Logistic 回归分析表明，在未引入MRI 分型前TOAST 分型为患者短期预后的影响因素，而一旦引入MRI 分型后，TOAST 分型对ACI 短期预后的判断效果较差，分析原因为TOAST 分型常据多种临床检查做出病因判断，部分检查难以及时完成，导致临床分型误差较大。 另外Zeng 等［11］认为TOAST 分型主要通过患者病理生理检查结果进行分型，忽略了脑干、大脑皮质等不同梗死面积导致的临床预后差异，故不精确性较高。 另外，笔者发现伴高血压病及年龄为ACI 影响疗效的独立危险因素，建议后续研究可以在排除伴高血压病及高龄患者基础上进行综合分析。

综上所述，对于ACI 患者，TOAST 和MRI 分型均具有一定优势，但TOAST 分型对于其短期预后判断的准确性较低。