公立医院内部控制存在问题及对策分析

杨斌

摘要：近年来公立医院改革不断深入，公立医院面临的风险和竞争压力越来越大，加强公立医院内部控制建设有利于提高医院管理水平，推动医院建立健全规章制度，规范经济活动合法合规，促进业务流程持续改进，提高医院核心竞争力。本文阐述了公立医院内部控制的概念、重要性，并从内部环境、风险评估与控制、信息沟通、内外部监督四个方面分析了公立医院内部控制建设中存在的问题，并有针对性的提出了相关改进措施，以期能为小型公立医院的内部控制建设提供借鉴。

關键词：公立医院;内部控制;问题;对策

一、公立医院内部控制概述

（一）内部控制的概念

内部控制是指单位为实现控制目标，通过制定制度、实施措施和执行程序，对经济活动的风险进行防范和控制。内部控制目标是指合理保证企业经营管理合法合规、资产安全、财务报告及相关信息真实完整、提高经营效益和效果，促进企业实现发展战略。公立医院内部控制也是为了实现控制目标而采取的一系列应对风险的自我约束和规范的过程。

（二）公立医院内部控制的重要性

1.医改深化改革的要求。随着医疗体制改革的深入推进，国家出台了一系列针对事业单位和医院管理的指导性意见。医院传统的粗放式管理已经完全不适应国家对公立医院的定位与要求。而建立健全公立医院内部控制体系，是合理利用资源降低成本、规范医院经济业务活动、实现医院战略发展目标的重要手段。

2.医院内部发展的要求。公立医院作为事业单位，属于公办性质，公益性是其主要特征，患者救治与服务被放在首要位置。公立医院和一般医院、企事业相比，都是社会经济主体，都通过给予产品或服务追求社会效益，都受到社会经济市场的约束，但是比一般医院和企事业单位更具复杂性和风险性。公立医院经营可谓面临既要追求经济效益又要追求社会效益的难题。加强内部控制建设则有助于借助系统化、精细化的管理来提高医院的整体实力。

二、公立医院内部控制存在的问题

目前，虽然多数公立医院都已经意识到内控管理的重要性，但是在实践过程中却往往流于形式，很难发挥出其应有的作用。

（一）内部环境不佳

公立医院内部环境不佳主要有以下几个方面：第一，医院治理结构不佳，多数公立医院历史久远，医院的组织架构、机构设置都未能适应时代发展。第二，医院本身业务复杂，流程环节众多，部门之间权责不清、交叉管理严重。第三，医院人力资源倾向一线业务部门，行政管理人员往往配备不足。第四，医院文化长期以来重医疗服务，轻流程管理，内控管理难以得到普通职工的共鸣和支持。

（二）难以实现有效的风险评估与控制

医院作为一个提供特殊社会服务的主体，涉及的风险众多。第一，突发事件综合风险难以评估。例如重大突发公卫事件的发生，医院同时面临财务风险、经营风险、员工健康风险等，但此时公立医院往往将全部精力投入公共服务，无法及时组织有效评估。第二，医院日常存在的风险，如医疗风险、法律政策风险、信息系统风险、突发事件、医患关系、服务投诉等由于缺乏可靠的评估手段、没有专门的风险评估部门，也无法进行科学的风险评估，更无从谈有效的风险控制。

（三）信息沟通不畅

信息沟通包括科室内部与科室之间的沟通，也包括信息系统之间的连通。第一，医院长期以来各自为政、相对独立的管理模式导致上下级之间、科室之间无法及时沟通。例如工作过程中往往会出现一些新项目、新任务，现有制度无法涵盖，科室之间互不沟通，亦不进行反馈，导致了诸多业务流程障碍，从而影响效率。第二，内部信息沟通不畅通、不及时，导致医院院长及管理层无法及时的获取有效信息，从而导致医院的决策失误或难以有效地落实。第三，现代医院的管理往往依赖信息系统的辅助，因科室信息系统互不衔接、医院HIS系统本身的限制等，导致信息传递不及时、不准确，相关的内控制度也不能有效地执行。

（四）缺乏强有力的内外部监督

第一，目前医院内部承担评价监督工作的往往是单位内审部门。很多公立医院内部审计人员的数量较少且大部分为财务人员，监督的形式和内容往往停留在合同、财务会计等经济领域，不能深入业务环节。第二，外部监督部门如每年一度的行政事业单位内部控制报告，仅要求医院对指引中要求的六项规范建立相关制度即可，并且不能做到按会计周期定期检查。第三，医院提供的医疗服务专业性强，涉及经济活动业务复杂，外部监督部门抽查的内容往往局限在收费、账务等简单业务，外部检查监督部门的作用也不能得到充分的发挥。

三、加强公立医院内部控制的对策

（一）建立健全内部控制组织体系

为确保医院内控建设工作顺利推进，医院应通过建立健全内部控制的组织体系，使全体员工能共同参与内部控制建设，共担内部控制责任。首先，可以建立包括决策、管理、执行、监督四个层面的内部控制的组织架构。决策层面包括院务会议、内部控制建设工作领导小组等领导机构;管理层面包括内部控制建设管理小组等管理机构;执行层面包括医院内部各职能部门和各业务科室;监督层面包括单位内审办公室、党办等监督机构。各业务科室指定专人兼职负责内控管理工作，定期参加内控管理工作培训。其次，通过编制医院制度汇编、岗位职责等明确各层级、各部门、各岗位的内部控制职责。第三，各科室根据自身特点，在医院组织框架的范围之下，建立重点业务流程，比如门诊就诊流程、住院就诊流程、科室各岗位工作流程等。第四，要设立内控管理部门，加强对内控管理专业人员的投入与培训，同时将内控的结果与个人的绩效考核挂钩，从而提高全员参与的积极性。

（二）建立合理的风险评估与风险控制机制

公立医院面临内外部风险诸多，公立医院需根据自身特点建立一套适合自己的风险评估体系。第一，风险评估涉及范围广、难度大，医院应组织医务、护理、医保、财务等相关科室成立专门的风险评估工作小组并由单位领导担任组长。第二，梳理业务和管理流程，进行风险识别与风险分析，风险分析需要定性、定量以及定性与定量相结合的方式，可以采取风险清单、风险评级、风险矩阵情景分析、时候检验等一系列方法，识别并分析自身存在的主要风险。第三，公立医院风险评估的工作量大，难度高，在医院的实际操作中，也可引入相关的管理咨询服务机构，对经济活动的风险进行定期评估。第四，建立相应的风险控制机制，使风险控制在可承受范围之内，如内部授权审批制度、归口管理、预算控制、固定资产清查盘点制度、财务会计单据审核流程、信息公开制度等，从制度体系上实现风险降低。第五，针对运营中存在的风险，建立专门的风险预警和控制制度，例如针对医疗风险，医院可以制定手术风险知情告知制度、首诊负责制度、院感责任制度、医疗事故责任制度等。针对法律政策风险，建立物价公示制度、医保基金科室责任制度、经济合同廉政责任制度等。针对突发事件，建立信息系统应急预案、重大突发公卫应急预案等。针对医患关系和服务投诉问题，建立科室责任制，科室定期对患者投诉进行梳理，分析投诉原因，找出有效解决方案，从源头解决患者投诉。针对医疗事故，购买医疗事故意外保险、提取医疗风险准备金等。

（三）加强信息沟通

信息沟通包括业务信息的沟通以及信息系统互联互通两个方面。第一，公立医院的业务范围复杂，面临的突发状况、紧急任务较多，医院应该建立科室之间的沟通机制，科室發现新情况新问题时要及时的沟通解决，如不能及时解决的要有反馈上一级协调的通道。例如建立行政值班制度，遇到急需协调的事项，行政值班人员可以及时协调处理或向院领导直接反映情况。第二，医院工作人员长期处于超负荷工作状态，往往一人身兼多职。为适应精细化管理的需求，医院必须加强对信息系统建设的投入。打通业财的联系通道，才能为内控管理提供可靠的数据支持。通过运用医院中的 HIS、ERP 、DRG等信息体系可以对拥有的资源进行整合、促进信息沟通，并推动财务管理、成本管理、收费管理、耗材管理、固定资产管理、人力资源管理等信息体系的创新，逐步实现系统的自动控制，减少人为因素的干预。第三，信息化的运用能够提升医院的工作效率，实现精准化控制，如依托信息化网络的支持，就彻底改变了医院排长队的现象，改善了患者的就医体验。第四，信息系统运行维护严格按照工作流程操作，相关敏感信息操作必须经过授权，防止出现重大安全问题。第五，信息化的建设投入极大，各公立医院可根据实际情况在现有的信息化基础上进行整合和调整，逐步完善信息化建设。

（四）加强内外部监督

医院经济活动无处不在，监督的形式也可以多样化。第一，内部监督除审计部门监督以外，针对重点的业务还可建立专门的监督小组，如药品采购监督委员会、设备采购监督委员会，医保质量监督委员会、医德医风检查小组、医疗质量检查监督小组等，定期抽取监督小组成员对医院重点业务进行专项调查，并出具流程改善意见。第二，合理利用外部监督评价手段。根据行政事业单位内部控制报告编制的要求，按年度对医院的经济业务进行全面的梳理和检查。并将检查的结果反馈到各科室做出整改台账后反映在年度的内控报告中。第三，可聘请相关的会计师事务所定期对医院的各项业务内控运行情况进行审计评估，由外部力量推动内部建设不断完善。

四、结语

随着医改的深入推进，公立医院现代管理制度的逐步建立，公立医院内部控制体系在逐步探索中开始发挥越来越重要的作用，为公立医院的日常运行与发展建立了规范，但在实施内部控制过程中还面临诸多挑战，公立医院要不断完善内部控制组织体系、实施合理的风险评估与风险控制、不断加强信息系统的建设、落实内外部监督机制，从而实现医院的战略发展目标。

参考文献：

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[3]彭敏.加强公立医院财务会计内部控制机制建设的策略分析[J].财会学习，2019，（28）：242+244.

（作者单位：珠海市香洲区第二人民医院）