新生血管性青光眼雷珠单抗玻璃体腔注射术后眼压变化趋势*

刘清洋,马萍萍,梁丽银,陈敏瑜

东莞市人民医院眼科(广东东莞 523000)

我国现阶段糖尿病、高血压的发病率逐年升高，预计到2020年我国的糖尿病患者将达到1.02亿，相应所导致的眼部并发症也随之增多，而糖尿病视网膜病变及眼底血管栓塞性疾病发展到一定阶段所导致的新生血管性青光眼是患者视力丧失的重要原因[1]。抗血管内皮生长因子药物对于新生血管的消退具有非常显著的效果，现在常用的药物是雷珠单抗0.05 mL玻璃体腔注射，为了避免药物流失，多采用巩膜隧道注射方式，而多项研究表明玻璃体腔注射0.05 mL药物，对于房水流出途径通畅的患者，眼压升高一般维持30 min～1 h[2-4]，而对于新生血管性青光眼的患者，尚未得出相应结论，本研究即针对此类患者眼压变化情况，以期为临床治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2019年6月在我院首次接受雷珠单抗注射的新生血管性青光眼及对照组患者共80例。

排除标准：既往接受过抗血管内皮生长因子药物注射患者，已行各种抗青光眼或玻璃体手术的患者，其他类型青光眼患者。

60眼新生血管患者中，男25眼，女35眼；年龄(45.38±13.20)岁；发病原因中，糖尿病性视网膜病变占43.3%(26眼)，视网膜中央静脉阻塞占28%(18眼)，视网膜分支静脉阻塞占8.3%(5眼)，静脉周围炎占5%(3眼)，眼部缺血综合征占5%(3眼)，不明原因占8.3%(5眼)。对照组：黄斑水肿60%(12眼)年龄相关性黄斑变性20%(4眼)特发性脉络膜新生血管20%(4眼)。

1.2 方法 根据Shazly分类标准，将新生血管性青光眼分为临床前期组、房角开放期组、房角关闭期组[5-6]，每组选取20眼，对照组20眼。所有患者均有同一位有经验的医生完成注射。常规消毒铺巾贴膜后，表面麻醉下，于颞下方角膜缘后4 mm，巩膜隧道穿刺进入玻璃体腔，注射雷珠单抗0.05 mL，拔出注射器同时有齿镊夹持闭合穿刺口，观察无玻璃体漏出结膜下，应用压陷式眼压计测量术后即刻眼压，涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎术眼，术后30 min、1 h、4 h、1 d应用非接触眼压计测量眼内压。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件,治疗前后眼压变化应用单因素重复测量数据的方差分析。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有患者未出现注射后眼内感染，出血等局部并发症。所有患者注射后均未出现心脑血管意外等全身并发症。临床前期组：注射前后不同时间测量眼压差异有统计学意义(F=162.61，P<0.01)，两两比较结果，术前较术后即刻与术后30 min差异有统计学意义(P<0.01)；术前较术后1 h、4 h、1天眼压差异无统计学意义(P=0.09,0.20,0.35)。房角开放期组：注射前后不同时间测量眼压差异有统计学意义(F=101.63，P<0.01)，两两比较结果，术前较术后各时间点测量眼压差异有统计学意义(P<0.01)。房角关闭期组：注射前后不同时间测量眼压差异有统计学意义(F=61.20，P<0.01)，两两比较结果，术前较术后各时间点测量眼压差异有统计学意义(P<0.01)。对照组：注射前后不同时间测量眼压差异有统计学意义(F=165.24，P<0.01)，两两比较结果，术前较术后即刻与术后30 min差异有统计学意义(P<0.01)；术前较术后1 h、4 h、1 d眼压差异无统计学意义(P=0.08,0.31,0.30)。术后24 h，所有眼压>21 mmHg患者，根据眼压情况，酌情给与局部或全身药物控制眼压，眼压高于40 mmHg，给予前房放液控制眼压。见表1。

表1 各组术前与术后各时段眼内压的比较

3 讨论

抗血管内皮生长因子(VEGF)药物玻璃体腔注射已成为新生血管性青光眼治疗的共识。而根据标准注射流程，玻璃体腔注药同时无需行前房穿刺放液控制眼压，对于房角结构正常的患者，房水生成减少，流出增加，在1 h内，眼压基本恢复至术前水平[4]。而针对湿性年龄相关性黄斑变性患者，玻璃体腔注射抗VEGF药物前后，睫状后动脉血流无明显变化[7]，眼动脉，视网膜中央动脉收缩期峰值流速及舒张期血流速度未见改变[8]，OCTA也未见视乳头和黄斑区血管密度发生变化[9]。因此，多项研究表明，玻璃体腔注射抗VEGF药物后短暂的眼压升高，不会对患者的视力功能造成影响。而对于房角功能异常的青光眼患者，注射药物后眼压恢复至术前的时间在所检索到的文献中，尚未提及。因此根据新生血管性青光眼患者注射药物后的眼压变化趋势进行了以下研究。

本研究发现，对于房角开放期及房角关闭期的患者，玻璃体腔注射雷珠单抗0.05 mL后1 h后，眼内压仍明显高于术前，两者差异有统计学意义(P<0.05)，甚至直至术后24 h，虽然眼压较注射早期明显下降，但是仍高于术前，差异有统计学意义。考虑原因为房角开放期及关闭期的患者，小梁结构已被新生血管或纤维组织破坏，堵塞，房水流出不能通过正反馈调节而有效增多，从而导致眼内压在较长时间内处于高于术前眼压状态。而房角开放期及房角关闭期患者往往已长期处于高眼压状态，视神经纤维已出现明显萎缩，此时即使短时间升高的眼压也可能会加重这一损伤，导致患者视力，视野受到进一步损害，而本研究中发现患者眼压升高的时间超过24 h，这无疑将加速视神经纤维的凋亡。人眼的平均灌注压(MOPP)一般通过MOPP=2/3[舒张压+1/3(收缩压-舒张压)]-眼内压公式来计算，一般范围在40～55 mmHg，当眼内压过高，MOPP可能下降至10 mmHg以下，导致眼内灌注不足，甚至无灌注，动脉闭塞。术中前房穿刺放液有利于控制眼压。

玻璃体腔注射针对临床前期新生血管性青光眼患者，眼压下降较快，一般1 h内眼压恢复到术前状态，因此无需术中前房穿刺放液或术后给予降眼压药物治疗。房角开放期及房角关闭期患者眼压下降慢，24 h不能恢复到注射前眼压，建议给予术后放液或术后早期应用降眼压药物控制眼压，减轻视神经纤维层的损害，注意术中穿刺放液位置选取在颞侧为宜，以方便术后前房放液，放液过程中注意缓慢多次放液，以避免因眼压波动而导致新生血管破裂出血。

本研究中80例患者中糖尿病、高血压患者约占80%，术后未出现眼内炎及心脑血管意外，术后48 h可观察到虹膜新生血管明显较前消退，为进一步的手术治疗提供了有利条件。本研究中，房角开放期及房角关闭期40眼患者中，17眼在注药后72 h后，药物控制眼压不良，实施了引流阀植入术，仅1例患者术后出现前房出血而导致眼压不能控制，行前房冲洗，剩余16眼眼压控制良好，术中及术后均未出现前房出血。引流阀植入术对于新生血管性青光眼眼压的控制具有比较理想的效果，以及较少的并发症，这与国外相关分析研究结果相同[10-11]。

由于新生血管性青光眼通常由视网膜缺血性疾病所继发，原发疾病对于视力、视野及视神经纤维层厚度等青光眼观察指标影响较大，因此本研究并未对其作相应分析。