早产儿解脲脲原体阳性与支气管肺发育不良的相关性*

孙琴,黄智峰,陈雪雨,孙盼盼,邱晓媚,杨传忠

南方医科大学附属深圳妇幼保健院新生儿科(广东深圳 518048)

随着早产儿救治水平的提高，国内外的极低出生体重儿、超低出生体重儿存活率逐年增高[1]，早产儿并发症也日益受重视。支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia，BPD)是极低出生体重儿、超低出生体重儿的常见并发症[2-3]，可导致慢性心肺及神经系统后遗症，影响早产儿的存活率及远期生存质量[4-5]。研究表明，BPD与遗传因素、肺发育不成熟、感染、氧中毒、机械通气肺损伤等多种因素有关[6-7]。其中，早产儿感染是BPD的独立危险因素，是发病的关键环节[8]。多种病原微生物均可引起早产儿宫内感染，解脲脲原体(ureaplasma urealyticum，UU)是女性泌尿生殖道常见的定植微生物之一，文献报道，新生儿发生UU垂直传播的比例为45%～66%，早产儿更高，很多不明原因的早产均因UU感染所致[9]。UU感染可引起胎膜早破、绒毛膜羊膜炎、新生儿宫内感染、死胎等围生期不良妊娠结局[10-11]。Chun等[12]学者研究报道，早产儿UU感染与BPD相关，尤其与中重度BPD的形成相关。本研究纳入2018年3—9月期间在本院产科出生的胎龄≤32周的早产儿，生后2 h内检测咽拭子的UU-PCR，根据UU-PCR结果，分成阳性组和阴性组，比较两组早产儿的BPD等并发症、胎膜早破、住院时间、用氧时间等临床情况，分析早产儿UU阳性与BPD的关系。并通过多因素回归对各项相关因素(孕周、出生体重、性别、UU阳性等)分析是否为BPD发生的独立危险因素。通过本研究，了解早产儿UU阳性与BPD的关系，为预防及治疗UU感染提供临床理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究为回顾性队列研究，取2018年3—9月期间在本院产科出生的胎龄≤32周、入住我院新生儿重症监护室的早产儿。排除标准：新生儿出生时有明确的严重的细菌感染或早发败血症、新生儿出生时有重度窒息、母亲或新生儿有遗传或代谢性疾病、新生儿出生时有严重先天畸形、合并肠穿孔等外科并发症转院手术治疗、纠正胎龄36周前死亡的早产儿。

1.2 诊断标准及相关指标

1.2.1 BPD 任何氧依赖(>21%)≥28 d的早产儿。临床分度：根据校正胎龄36周或出院时需氧浓度进行分度：(1)轻度：未用氧；(2)中度：吸入氧浓度(FiO2)<30%；(3)重度：FiO2≥30%或需要机械通气。肺部X线表现不作为疾病严重性的评估依据[6]。

1.2.2 UU阳性 早产儿生后2 h内取咽拭子标本，通过聚合酶链式反应(PCR)法检测UU-RNA，结果阳性的为UU阳性。

1.2.3 动脉导管未闭(PDA) 早产儿生后存在某些因素如导管壁发育不良、前列腺素分泌异常等的情况下，动脉导管持续开放，称PDA[6]。

1.2.4 呼吸窘迫综合征(respiratory distress syndrome,RDS) 新生儿生后因肺表面活性物质缺乏，数小时出现进行性呼吸困难、青紫和呼吸衰竭[6]。

1.2.5 脑室周围-脑室内出血(periventricular-intraventricular hemorrhages,PIVH) 早产儿脑室周围，即室管膜下出血时，当室管膜破溃，血液流入脑室则形成脑室内出血，称早产儿PIVH。影像学检查根据出血发生发展的过程、出血量、出血程度，分为Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度[6]。

1.2.6 视网膜病(retinopathy,ROP) 早产儿视网膜血管发育未成熟，在血管进一步成熟过程中，由于代谢需求增加、视网膜血管收缩、阻塞等导致视网膜缺氧，刺激新生血管形成，最终导致ROP[6]。

1.2.7 产前足量地塞米松 孕母分娩前用完地塞米松5 mg,1次/12 h，共2 d的早产儿。

1.2.8 有创辅助通气 生后予气管插管连有创呼吸机辅助通气的早产儿。

1.3 取样及UU-PCR的检测 早产儿生后2 h内留取咽拭子标本于干燥无菌管中。将拭子头放入1 mL生理盐水浸泡贴管壁挤干，取0.5 mL加入0.5 mL样本保存液混合，该样本即为待测样本。采用上海仁度生物科技有限公司购买的解脲脲原体核酸检测试剂盒(RNA恒温扩增)提取 UU-RNA，操作参照说明书，分别取0.4 mL待测样本、阳性对照和阴性对照，先后加入核酸提取液、洗涤液提取核酸。各反应管放入美国 ABI 公司实时自动荧光定量 PCR 检测仪7500型，按下列条件进行核酸扩增： 60℃ 10 min 预变性，然后42℃ 每个循环1 min，40个循环。以样本曲线与阈值线交点的横坐标读数(dt)来进行结果判断，dt≤35的样本为阳性；dt无数值或为40的样本为阴性；35

1.4 临床资料的收集 本研究采用回顾性队列研究的方法。收集早产儿出生情况的资料，包括出生体重、孕周、性别、分娩方式、胎膜早破时间、产前地塞米松使用等情况。收集早产儿并发症的发生率，包括BPD、PDA、PIVH、RDS、ROP等。收集早产儿住院期间诊疗经过相关的资料，包括猪肺磷脂注射液使用情况、是否有创辅助通气、用氧时间、住院时间等。

2 结果

2.1 UU阳性组和UU阴性组早产儿基本临床特点的比较 147例早产儿中，UU阳性早产儿56例，UU阴性早产儿91例，所有资料收集完整，没有缺失，UU阳性率为38.1%。将两组早产儿的基本临床特点进行比较，自然分娩率、胎膜早破时间的差异有统计学意义(P=0.019,0.005)，UU阳性组自然分娩率更高，胎膜早破时间更长。对两组早产儿性别(男∶女)、出生体重、孕周、产前足量地塞米松、使用猪肺磷脂注射液进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

表1 UU阳性组和UU阴性组早产儿基本临床特点的比较 例(%)

2.2 UU阳性组和UU阴性组早产儿结局的比较 对UU阳性组和UU阴性组中BPD等临床结局进行比较，用氧时间、BPD的差异有统计学意义(P<0.05)，UU阳性组用氧时间更长，BPD患病率更高。对两组住院时间、有创辅助通气率进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)；对两组早产儿的其他早产儿并发症如PDA、PIVH、RDS、ROP的发病率进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 BPD组和非BPD组患儿临床特点的比较 147例早产儿中，BPD的患病率为51%，患BPD的75例纳入BPD组，无BPD的72例纳入非BPD组。将BPD组和非BPD组早产儿的基本临床特点进行比较，其中，出生体重、孕周、自然分娩率、使用猪肺磷脂注射液、有创辅助通气、UU阳性、PDA、PIVH、RDS、ROP的差异有统计学意义(P<0.05)，BPD组出生体重更低，孕周更小，自然分娩率、使用猪肺磷脂注射液率、有创辅助通气率、UU阳性率更高，PDA、PIVH、RDS、ROP的患病率更高。两组早产儿的性别、产前足地塞米松比例进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 UU阳性组和UU阴性组临床结局的比较例(%)

表3 BPD组和非BPD组患儿临床特点及结局的比较例(%)

2.4 BPD的多因素logistic回归分析 以表3中差异有统计学意义的变量为自变量，进行危险因素的多因素logistic回归分析，排除其他混杂因素，确定UU阳性是否为BPD的独立危险因素。结果显示，小孕周(OR=0.481，95%CI:0.279～0.829)、男性(OR=0.304，95%CI:0.093～0.997)、UU阳性(OR=3.870，95%CI:1.176～12.734)、PDA(OR=5.280，95%CI:1.148～24.280)是BPD的独立危险因素，提示小孕周、男性、UU阳性、PDA可增加早产儿发生BPD的风险。

表4 BPD的多因素logistic回归分析

3 讨论

UU属于柔膜体纲，脲原体属(血清型2、4、5、7-13)，是一类无细胞壁、呈高度多形性、可通过除菌滤器、在无生命培养基中能生长繁殖的最小原核细胞型微生物[13]。UU是妊娠妇女泌尿生殖道常见的定植微生物之一，可通过生殖道上行感染、经胎盘血行感染等途径引起围产儿宫内感染，导致早产、宫内生长迟缓、宫内肺炎、BPD、围生儿死亡等不良妊娠结局[14-15]。

本研究采用回顾性队列研究的方法，选取本院2018年3—9月期间出生的胎龄≤32周的早产儿，生后检测UU的感染情况，比较UU阳性组和UU阴性组的临床特点及BPD等早产儿并发症的患病情况。两组早产儿的分娩方式及胎膜早破时间的差异有统计学意义，阳性组自然分娩率及胎膜早破时间高于UU阴性组，与UU定植于生殖道内，在自然分娩过程中或胎膜早破后上行感染围产儿相一致。本研究中，孕周≤32周早产儿的BPD患病率为51%，UU阳性组和UU阴性组BPD患病率的差异有统计学意义(P=0.012)，UU阳性组BPD患病率更高。通过BPD危险因素的多因素logistic回归分析，确定UU阳性、小孕周、男性、PDA是BPD的独立危险因素。国内鲍毓等[16]通过对比UU感染早产儿与对照组早产儿的BPD发生率，提示早产儿UU感染与BPD相关。国内赵捷等[17]研究表明，用氧时间、出生体重、有创辅助通气是超早产儿发生BPD的独立危险因素。韩国Eun等[18]研究表明，UU检测阳性的早产儿，用氧时间、住院时间及上呼吸机时间均较长，BPD患病率较高。本研究除了对早产儿UU阳性与BPD之间进行了相关性分析，还通过BPD危险因素的多因素logistic回归分析，确定UU阳性是BPD的独立危险因素，UU阳性增加早产儿发生BPD的风险，进一步明确两者的关系。

本研究结果提示早产儿UU感染可能与BPD的形成相关，可能是胎儿早期宫内的炎症反应过程参与了BPD的形成[19]，UU感染过程中产生炎症介质，引起炎性细胞在肺内聚集，激活炎性级联反应，导致肺部的损伤及异常修复[6]。UU 感染可引起呼吸道局部的炎症反应、细胞凋亡及纤维化等病理损害，其代谢过程中分解尿素产生氨和二氧化碳，能引起细胞间质坏死和纤毛损伤导致肺损伤[14,20]。有研究表明，UU对炎症因子白细胞介素(IL)-1β和肿瘤坏死因子-α (TNF-α)有刺激作用，激活患儿的免疫系统，产生炎性反应，而对有限制炎性反应作用的IL-10有抑制作用，导致过度的炎性反应等影响肺发育[21-22]；另外，全身炎症反应影响肺血管的通透性，从而阻止早产儿肺泡的发育，进一步诱发BPD[23-24]。Resch等[25]研究证实，经过阿奇霉素治疗的UU感染早产儿，呼吸系统及神经系统并发症的发病率仍较对照组高，推测胎儿宫内UU感染导致肺部炎症损伤，影响肺泡的发育，在BPD形成过程中起着至关重要的作用。

本研究的不足之处有以下几点：(1)本研究采用回顾性队列，孕母的临床资料不全，如孕母UU感染情况等。(2)本研究统计的是UU阳性与BPD的关系，并没有区分UU感染及UU定植；另外，有一部分有临床表现的UU阳性早产儿，给予了阿奇霉素治疗，其对结果可能有影响。(3)样本量不足，对结果可能有一定影响。国内外的多项研究表明，早产儿UU感染与BPD相关，但对于生后检测UU阳性的患儿，是否需要抗UU治疗及其疗效仍有争议[26]，还需进一步研究证实。我们拟进行下一步的前瞻性队列研究中，可增加样本量，收集更详细的孕母及患儿临床资料，根据是否给予阿奇霉素治疗进行分组，进一步研究早产儿UU感染及治疗与BPD的关系。