16例原发性肝癌射频消融术后复发或转移漏、误诊原因分析

2020-12-23孙延水贾国利杨淑燕

世界最新医学信息文摘 2020年19期

孙延水，贾国利，杨淑燕

（河北省承德县医院，河北承德）

0 引言

原发性肝癌是临床常见的恶性肿瘤，我国每年约45%的原发性肝癌新增病例[1]，每年约有60万人死于肝癌[2]，2018年肝癌发病率占我国新发肿瘤的9.59%[3]，其可对患者生活质量和生命安全存在严重威胁[4]，因此对于肝癌宜应积极治疗，对于肝硬化轻，肝功能较好，无外科手术切除禁忌症的患者，首选手术切除。由于大多数患者合并有不同程度的肝硬化，以及肝移植供体的有限，相当多的小肝癌不能手术[5]，仅有15%～25%有手术指征[6]，对于不能或不愿手术切除的肝癌，肝动脉化疗栓塞联合经皮射频消融治疗为首选的治疗方法，经皮射频消融术主要是运用物理和化学相结合的方法来消除肿瘤组织，具有安全、高效等优势[7]。单结节消融术后复发率低[8]，目前被广泛应用于肝癌的非手术治疗[9]，射频消融术后，需影像评价是否消融完全，血清肿瘤学指标作为一个评价标准[10]，但对于部分原发性肝癌和继发性肝脏恶性肿瘤血清学指标阴性者，不能仅以此来判定疗效[11]，一般我们采用CT平扫加增强或磁共振平扫加增强来评价治疗效果，增强磁共振融合图像，可以准确评价射频消融疗效，其敏感性高于CT融合图像[12]。虽如此，也可因阅片医生疏忽及对射频消融术后正常表现认识不足等因素，可导致误诊、漏诊，本研究回顾性分析承德县医院近年来原发性肝癌射频消融病例，对误诊及漏诊病例原因进行分析。现介绍如下。

1 材料与方法

1.1 病例资料

收集2012年1月至2019年12月间，108例经临床或病理确诊为原发性肝癌拒绝手术或无法手术患者，经肝动脉化疗栓塞术后1月，行原发性肝癌射频消融术，术后1月、3月复查。所有患者中，男75例，女33例，年龄40～82岁，平均（65）岁；肿瘤最大直径均≤5cm，肝功能均为A级或B级。

1.2 方法

全部病例影像复查均在美国GE公司BrightSpeed64层螺旋CT及美国GE 1.5T Signa HDxt超导核磁共振系统下进行，其中39例单独采用上腹部CT平扫加增强检查评价肿瘤灭活情况。69例单独采用磁共振平扫加增强检查，其中39例CT平扫未发现肿瘤复发的患者中，因甲胎蛋白及糖类抗原CA125增高而临床怀疑肿瘤复发的患者3例，行磁共振平扫加增强检查。所有病例均经1名医师阅片书写，1名主治医师或副主任医师进行审核。

2 结果

108例患者中，误诊10例，漏诊6例。漏误诊率为14.8%：误诊10例中，将射频消融术后的反应性充血误诊为肿瘤残留5例；将小的肝动脉门静脉瘘所致的片状增强，误诊为肿瘤复发3例，将射频消融术后的假性动脉瘤误诊为肿瘤残留1例，把肝癌射频消融术后的病灶中央的高密度结节状强化影，误认为是肿瘤残存1例。漏诊6例中，因病灶内碘油沉积行CT平扫加增强，漏诊2例，肝内其他部位转移灶因病灶小于1cm，读片医师读片不仔细，而审核医师疏忽漏诊2例，将肿瘤残留与射频消融术后反应性充血所致环形强化影混淆漏诊1例。

3 讨论

原发性肝癌射频消融术后1月、3月，我们常规行CT或磁共振平扫加增强来评价治疗效果，临床医生需根据不同病变形态、大小来选择不同的影像检查，影像学医生需认真、仔细的读片，对射频消融术后病理、影像表现的全面掌握方可准确诊断，如临床医生开具影像检查申请单时，所选择检查设备错误，容易导致漏诊、误诊，读片医生对射频消融术后影像表现掌握不全或责任心不强，容易导致误诊或漏诊。临床常见的漏、误诊原因为：（1）临床医生选择检查设备错误，如肿瘤＜1cm，应选择磁共振检查；（2）影像医生只观察主要病变，忽略了对小结节病变的观察；（3）影像医生对射频消融术后的影像表现认识不足，把射频消融术后的反应性充血所致的环形增强误认为是肿瘤消融不全；（4）如患者肝动脉化疗、栓塞术后，因肝癌内沉积的碘油表现为高密度，CT增强不能分辨碘油沉积部的病灶有无增强，无法诊断肿瘤是否残留或复发；（5）将小的肝动脉门静脉瘘所致的片状增强，误认为是肿瘤复发；（6）残留肿瘤位于消融区与正常肝组织交界处，由于术后CT或磁共振增强扫描围绕射频消融区经常见到一环形强化影，很难把残存的肿瘤组织从术后反应性充血所致的环形影中分开来。但残存的肿瘤组织呈结节状更明显强化，静脉期造影剂排出征象，未予关注，将结节状增强误认为是反应性水肿所致；（7）肝癌射频消融术后的病灶中央的高密度结节状强化影，是因细胞严重破裂所致，因缺乏经验，误认为是肿瘤残存。但该征象一般在2月后的复查中消失；（8）将射频消融术后的假性动脉瘤误认为是肿瘤残留，该征象为射频针的机械性损伤或热灼伤所致。但其强化非常明显，多普勒超声可见持续的动脉血流；（9）肝包膜下肝癌行射频消融时，周围的腹腔脂肪组织也会发生坏死，CT或磁共振可表现为环形强化，此为脂肪组织坏死形成纤维包膜，给经验不丰富的医生误诊为肿瘤复发或残留；（10）将肝紫癜误认为是肿瘤残留，但肝紫癜的强化方式特别，在不同时相可表现为不同的形状大小，结节随时相的延长而增大。