两种颈横动脉穿支皮瓣在面颈部瘢痕修复中的应用

唐二千，张志

（1.贵州医科大学临床医学院，贵州 贵阳；2.广州暨南大学附属广州市红十字会医院烧伤整形科，广东 广州）

0 引言

面颈部瘢痕挛缩畸形在整形外科较为常见，瘢痕挛缩多为各种原因的烧伤、创伤引起，严重的面颈部瘢痕畸形不仅影响美观和功能，还会导致严重的心理障碍。我科近2年来应用颈横动脉颈段和背段穿支皮瓣修复面颈部瘢痕15例，取得了较为理想的临床效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共15例颈横动脉穿支(颈段和背段)皮瓣，其中11例男性，4例女性，年龄在8～65岁之间，颈段穿支8例，背段7例。损伤因素为烧伤后面颈部瘢痕挛缩畸形(其中火焰烧伤9例，电弧烧伤3例，硫酸烧伤3例)；缺损位置主要是面颈部，缺损大小最大20cm×11cm，最小10cm×5cm。

1.2 手术方法

1.2.1 手术设计

按点线面设计皮瓣，点即皮瓣旋转点，为穿支进入皮瓣的点，线为皮瓣轴心线，面为皮瓣切取面积；颈横动脉颈段穿支体表定位一般位于锁骨上方约1.8cm，距胸锁关节约7.7cm处(约锁骨中点处)，以旋转点为起点向前胸部延伸的连线为皮瓣轴心线，皮瓣切取面积上至锁骨水平，下至乳头下3～4cm，内侧至胸骨正中线，外侧可达三角肌中段；颈横动脉背段穿支一般位于第7颈椎棘突旁约7～9 cm(约旁开4横指)，以旋转点为起点向外或垂直向下延伸的连线为皮瓣轴心线，切取的范围，上至斜方肌的前边缘，下达第8胸椎，内侧可达后正中线，外侧至腋后线。

1.2.2 手术操作

术前用多普勒血流探测仪探测穿支位置，切除面颈部瘢痕，根据创面大小设计皮瓣大小，采用逆行切取法，自蒂部远端，内、下、外缘三处开始切开皮瓣至深筋膜层，用传统代号1号丝线将深筋膜与皮瓣固定(防止皮瓣分离)，由蒂部远端自近端掀起，剥离过程中结扎或电凝其他穿支，剥离至蒂部范围时需保留宽约2cm筋膜，颈横动脉背段穿支皮瓣在靠近旋转点下2cm范围携带部分斜方肌肌袖，形成部分肌肉包裹穿支蒂，根据创面情况可行180度范围内转移至面颈部，4-0合成可吸收性外科缝线缝合皮瓣，最后适当修整蒂部皮肤，供区游离后无张力缝合皮肤。

2 结果

本组15例皮瓣中，1例皮瓣远端约3cm×2cm大小淤血坏死，经薄中厚植皮修复后愈合，其余14例皮瓣完全成活，随访3～12月，皮瓣颜色、质地、厚度与面颈部皮肤相似，术后早期面颈部皮瓣痛觉存在，触、温觉迟钝，约3月后面颈部皮瓣浅感觉(痛、触、温)全部恢复。

3 讨论

修复面颈部瘢痕挛缩的方法较多，目前用于修复面颈部瘢痕畸形的常用方法包括皮片移植术、局部皮瓣转移修复术、带蒂轴型皮瓣修复术、游离皮瓣修复术、扩张皮瓣修复术等，而手术方式上，每一种手术方式都有其优点和缺点。如皮片移植手术操作相对简单，适合眼睑等部位的修复，但远期会出现皮片挛缩和色沉等问题，难以达到理想的目的；局部皮瓣转移修复，针对小的条索状瘢痕效果较好，而对较大面积的瘢痕，修复困难；带蒂轴型皮瓣修复术后皮瓣的颜色、质地与面颈部皮肤相似，但需要供区有正常皮肤；游离皮瓣选择的范围更广，只要有血管的地方就可以切取皮瓣，但游离皮瓣对手术操作要求较高，而且远位游离皮瓣与面颈部皮肤不匹配等；结合皮肤扩张的皮瓣修复术可以修复更大的缺损面积，避免供区植皮，但是增加了住院天数、手术次数，以及术后扩张器并发症的风险。

面颈部瘢痕畸形的修复方式往往需要结合患者的全身情况、瘢痕的面积、牵拉的部位、供区的条件以及其他因素综合考虑手术方法。根据2015年面部烧伤畸形治疗指南[1]：锁骨上区、前胸、侧胸和上背部供区的带蒂皮瓣是大面积面颈部创面修复的最佳选择。而传统的锁骨上皮瓣受锁骨上区域的限制，无论是扩张器放置还是皮瓣设计的大小都不及锁骨前胸部[2-3]，尤其是皮瓣的宽度不够[4]。

颈横动脉颈段穿支皮瓣最初称之为颈横动脉颈段皮支皮瓣，也有称之为颈横动脉前穿支皮瓣[5-6]或锁骨下皮瓣[7-12]，颈横动脉背段浅支穿支皮瓣简称颈浅动脉穿支皮瓣[13-14]，颈横动脉大部分起源于甲状腺颈干，小部分起自锁骨下动脉，向外行走于胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌深面，进入颈后三角底部，向后外走形于斜方肌深面转向背段；以斜方肌为界分为颈段和背段，颈段(起点至斜方肌前缘)长度5.5±0.8cm，起始外径2.7±0.4mm，颈段发出颈横动脉颈段皮支，在肩胛舌骨肌与胸锁乳突肌交点处穿出，进入颈后三角的脂肪内，约在锁骨中点上1.8cm进入锁骨上区皮下，并向下、向外有两条主要分支，营养锁骨上下区及前胸皮肤，并将其分为四种类型。至肩胛提肌外缘分深、浅支，颈浅动脉分出4支即升支、横支、降支、肩胛冈支。颈浅动脉干长2.3±0.6cm，浅支走形在斜方肌深面，深支外径约1.2mm，经肩胛提肌深面，绕过肩胛骨上角，继续行于菱形肌深面，沿肩胛骨内侧缘下降直达下角，此段又名肩胛背动脉。

3.1 颈横动脉穿支皮瓣修复面颈部瘢痕的优缺点

颈横动脉颈段穿支和背段穿支皮瓣的优点：(1)皮瓣解剖恒定，颈横动脉100%，颈横动脉颈段穿支和背段穿支出现率高，解剖变异较少；(2)皮瓣与面部临近，转移修复后颜色、质地、厚度与面部相似，符合面颈部烧伤畸形修复原则；(3)二者均为带蒂皮瓣，手术操作较游离皮瓣简单，术后皮瓣成活率高；(4)穿支出现的位置距离面颈部近，可覆盖至面中部，可不用形成皮管样，避免了二次手术以及手术后强制体位；(5)胸部和背部面积大且平坦，更适合扩张器的放置，有利于扩张更大的面积，而且胸背部放置扩张器的并发症较低[15]。颈横动脉穿支皮瓣缺点是：颈横动脉颈段穿支皮瓣可能会造成乳头移位，所以女性患者应慎重考虑；而背段穿支皮瓣，背部皮肤较厚而韧，有时会造成臃肿，且蒂部剥离时需要破坏部分斜方肌，解剖难度大，容易损伤血管。

因此颈横动脉颈段穿支和背段穿支皮瓣是面颈部瘢痕修复中有效工具，值得推广。