六分钟步行试验在新型冠状病毒肺炎康复患者肺康复中的应用

陶丹，李佳其，卿慧玲

(湖北省中医院，湖北 武汉)

0 引言

自 2019年12月以来，武汉市陆续出现不明原因的肺炎，并迅速在各地引起流行，2020年2月7日，我国将这种新型冠状病毒感染的肺炎命名为“新型冠状病毒肺炎”。国家卫健委发布的数据显示，截止5月15日24时，中国累计确诊患者84478例，累计治愈79668例，国外累积确诊4569295例，累积治愈1691830例。治愈的患者虽然疾病成功治疗，身体功能和运动能力却大不如前，严重影响患者的生活和工作。通过六分钟步行试验对患者进行肺功能评估，制定以运动处方为核心的肺康复方案，对改善患者的不适症状及运动能力起着重要的作用。

1 六分钟步行试验

1.1 肺功能检查交叉感染防护工作

1.1.1 传统肺功能检查

操作具有一定特殊性，它需要采集患者的呼出气体的容积和流量，容易引起交叉感染，当前疫情防控重要阶段，建议暂缓肺功能检查[1]。六分钟步行试验不需要脱口罩用力吸气呼气，可以很好的避免飞沫传播和接触传播，防止交叉感染。

1.1.2 六分钟步行试验防止交叉感染的具体措施

室内开窗通风，保持空气流通。仪器表面、地面可以通过紫外线照射、有效氯浓度或75%乙醇的喷洒和擦拭等方式，有效灭活病原体[1]。医务人员接触病人时应采取标准预防，检查过程中病人必须佩戴口罩。在接触患者之前、清洁无菌操作之前、暴露患者体液风险之后、接触患者之后、接触患者周围环境之后，医务人员都应该立即按《照医务人员手卫生规范》的要求执行手卫生[2]。检查患者必须佩戴口罩并且患者之间至少间隔1m。每次使用设备后都必须严格按照要求消毒。

1.2 六分钟步行试验

1.2.1 6分钟步行试验是测试患者在6分钟内以能承受的最快速度行走的距离,同时在运动前后做血压、血氧饱和度记录，查看运动前后变化等。六分钟步行试验其临床应用价值在于通过简单、轻松的运动方式对受试者的亚极量运动能力进行分层[3]，用于心肺功能评估、治疗效果评估、运动能力评估、预测疾病预后。

1.2.2 我院使用沃克6分钟步行监测分析系统简称“沃克6分钟”，是一款智能一体化的6分钟步行试验监测分析系统，不需要计数器、定时器、记录表，可获取患者整个运动过程的血压、心率、呼吸、血氧饱和度、步数，数据变化趋势分析，呼吸疲劳量级对比，可有效评估患者的运动能力，根据患者测量的各项指标及患者的呼吸疲劳程度，自动提供建议运动处方。适用于心肺康复治疗中的心肺功能评估。

1.2.3 操作方法及注意事项

选择在平坦、硬直的走廊，长度为大于或等于30m ，起点及折返处有醒目的标志，测试前向患者讲解检查方法和要求，测量其静息状态下血氧饱度、血压、脉搏，患者穿着舒适的衣服和鞋，以自己能承受的最快速度行走，从起点走向折返处并来回往返，测试过程中应给予患者鼓励，测试结束前15s 提示患者。如中途累了，可靠墙休息片刻，好转后继续行走至6min 结束。如果患者提前终止了测试，应记录下停止的时间、停止地点、停止原因、步行距离。测试结束后，问询患者当前身体呼吸和疲劳状态，选择对应Brog量表，并生成报告。进入报告页，根据患者评估情况，指导运动处方。患者检查前2h内不要做任何运动，医务人员应备好急救药品及设备，具备急救能力。

2 肺康复(PR)

2.1 肺康复是为改善患者心理和身体状况，促进病人长期坚持增进健康行为，通过对病人进行全面评估，为病人制定的具有针对性的综合性干预治疗方案。目前临床医护人员还无法通过肺康复彻底治愈疾病，但能通过肺康复的各种方法和措施改善病人生活质量，这对于不可逆或慢性肺疾病和呼吸系统疾病病人来说意义重大[4]。患者康复治疗主要包括心理处方，药物处方，运动处方以及营养处方等[5]。运动训练被认为是肺康复计划的基石,在肺康复中至关重要[6]。肺康复可以以改善运动耐量，预防肌肉骨骼功能退化,降低运动心率，减轻呼吸困难症状和疲劳感。

2.2 根据COVID-19 感染患者的病情及身体素质制定科学有效的肺康复策略,在避免病毒交叉感染的前提下,合理进行肺康复运动训练,可以短期内有效提高肺通气效率、增加肺活量,改善氧合,减少呼吸做功,缓解呼吸困难,促进气道分泌物的清除,改善预后[7]。康复过程中，对患者进行科学的评估，为患者制定合理的药物、运动、心理、饮食等干预方案，才能获得满意的康复效果[8]。康复目标：以改善肺功能为主、循序渐进的提高体能、重建健康心理及生活方式[9]。

3 运动处方

为患者制定良好的运动处方，是进行科学、安全、有效的肺康复的有力保证 。

3.1 运动处方的概念

运动作为防治疾病的一味“药”，正迅速被越来越多的医生所认可，并走进了大众的日常生活。运动既然是“药”，就不该是“多多益善”，而应该是“量体裁衣”、个性化定制，也因此需要处方[10]。运动处方的完整概念是：康复师或者体疗师，根据医学检查结果(包括运动试验和体力测验)，结合其心肺功能、体力、健康状况，用处方的形式规定运动种类、运动时间、运动频率、运动强度，并提出运动中的注意事项。

3.2 运动处方的内容

美国运动医学会所编著的《ACSM运动测试与处方指南》(ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription，是运动处方文献的权威。运动处方的内容包括：运动方式、运动强度、运动持续时间、运动频率及运动中的注意事项[11]。制订运动处方时，首先应对患者的心肺功能及整体的技能水平进行科学细致的评估，明确患者是否具有禁忌证和相应的危险等级，根据评估的情况制订科学合理的运动方式，保证运动安全有效[12]。

3.3 运动处方的制定

我院主要依据患者身体状况和六分钟步行试验结果制度运动处方的方式、时间、强度。行六分钟步行试验，对患者的心肺功能予以客观量化评估，评估患者是否具有运动禁忌证和相应的危险等级，进而拟订个体化运动处方，确保运动安全有效。在运动处方的落实中，应保证患者能接受到足够运动强度的干预训练[13]。有氧运动是由全身大肌群参与的周期性、动力性活动，它主要是使心、肺得到有效的刺激，从而提高心、肺功能[14]。运动处方以循序渐进的有氧运动为主，逐步恢复至发病前的运动能力水平。有氧运动主要采用中低强度，大肌群周期性运动形式，如走路、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极剑和太极拳等，可随时随地进行，应用范围广，安全系数大[12]。针对一般人或正常成年人，AHA 和ACSM 指南建议运动量为：每周进行5 日、每日至少30 分钟的中等强度有氧运动[14]。

3.4 我院新冠肺康复患者主要运动处方

针对不同类型的患者，根据患者的心肺功能、心理状态、体能等，因人而异，分类指导[15]。

3.4.1 步行、快走、慢跑和游泳等，从低强度开始，循序渐进地提高强度和时长，每周3～5次，每次时间30min以上，持续6～12周[16]。

3.4.2 八段锦

八段锦不仅可作为普通民众的健身方法，还是大部分患者的运动处方。在部分医院，健身气功八段锦已被用作帮助患者治疗和康复运动处方[17]。每天1到2次，每次10～15min，按照个人状况，以能承受为宜。

3.4.3 六字诀呼吸操

六字诀呼吸操融合了缩唇呼吸、腹式呼吸以及肢体运动，围绕“嘘、呵、呼、咽、吹、嘻”六字发音进行呼吸训练，分别影响到人体的三焦和五脏[18]。通过对四肢肌肉和呼吸肌进行锻炼，能够改善患者运动耐力和呼吸功能。每个字练习6s，重复6次，每天1到2组，或者根据患者具体情况调整。

3.4.4 太极拳

太极拳动作缓慢、平稳，呼吸与动作相互配合，运动强度也不大，对患者肌肉和呼吸都可以起到锻炼作用，可早晚各练习一次，切不可过劳。

3.4.5 肺康复操包括三部分，准备部分：原地提膝摸脚、原地左右转腰，训练部分：呼吸操(调气、练气、采气、养气)、上举蹲起，结束部分：上肢拉伸、下肢拉伸、站桩。配合缩唇呼吸和腹式呼吸，每次30分钟，每天1到2次。可以根据自己体力分次进行。

3.4.6 乏力及及其他需要卧床的重症患者，肺康复策略以呼吸训练和四肢训练为主[19]。四肢训练主要包括上肢和下肢的屈曲、伸展、抬高等。

3.5 运动的注意事项

3.5.1 对于容易疲劳的患者可采取间歇运动形式进行,对于合并有基础疾病和明显遗留功能障碍的患者应充分考虑其功能障碍特点及危险因素，制定个人化的运动方案[16]。对于一些人来说,单次30分钟训练是不可实现的,因此应建议较短的训练以累积30分钟，让病人尽量运动较长时间,最后的目标是连续活动30分钟[14]。

3.5.2 新冠肺炎恢复期患者在使用传统功法及其他方法调理时应注意运动强度以微汗为宜，应避免运动量过大、动作速度过快，注意动作的连贯性和稳定性。遵循“循序渐进”原则，防止过度锻炼导致“劳复”[20]。使患者逐步适应从小至大的运动强度，并随时根据患者情况变化进行调整。

3.5.3 研究表明，心率达到靶心率的状态，持续15～20min才能有效改善患者的心肺功能及关节、肌肉状态[21]。运动时的靶心率=(170-年龄)～(180-年龄)，运动时易佩戴运动手环，当心率超过靶心率时，就应该适当放慢速度和减小运动强度。

3.5.4 在运动过程中，患者应用Borg气促和疲劳评分表进行自评，疲劳程度应控制在3分以内。并用指脉氧夹进行血氧监测，血氧不低于93%即可[22]。根据自身情况调整运动处方。肺康复既要充分进行康复训练又要确保患者安全，保障个体化康复措施落实，才能避免相关不良事件的发生，以达到快速康复目的[23]。出现以下情况时建议终止活动：自觉心悸；出现大汗、疼痛或疲劳等不适[24]。

4 结语

六分钟步行试验可以反映病人的运动耐力和心肺功能，根据患者检查结果，制定个体化运动康复处方，患者的效果显著依从性高，改善了患者心肺功能、运动耐力和生活质量，有利于新冠肺康复期患者逐步恢复参与社会活动的能力，值得推广使用。但目前治愈患者的康复主要是患者自己居家进行，医护人员定期通过微信和电话随访，很多患者执行效果和力度不理想。在大数据时代，需要建立完善的随访系统，通过医生、患者和数据一体的沟通平台，根据患者实际情况随时调整运动处方，才能更好的提高肺康复效果。虽然运动处方为肺康复的重要组成部分，但仍然不能替代药物处方及营养处方等措施。