集束化管理在提高护理文件管理中的应用

刘 倩，黄杨杨，张霖娜，严 坤，李 艳*

（西安交通大学第二附属医院，陕西 西安 710004）

集束化管理是一种整体性、全面性的护理方法，将优化护理人员的护理结局，改善护理人员护理质量为目标，护理工作具有实践性、目标性及序贯性等特点。护理文件书写作为护理工作中的一项重要内容[1]，但是由于护理人员的书写不仔细及不认真，进而导致护理文件出现失真情况，无法将患者的病情变化情况真实的反应出来。因此，需要将集束化管理应用于护理人员护理文件书写管理中，以促进护理文件书写质量的提升[2]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～3月病历，取50份病历纳入到对照组，男25例，女25例，年龄17～80岁，平均（42.5±3.5）岁。选取2019年4月～6月病历，取50份病例纳入到试验组，男24例，女26例，年龄18～79岁，平均（43.4±3.2）岁。两组的护理人员数量一致，共有20名护理人员，其中有4名主管护师，6名护师，10名护士。对两组患者及护理人员的一般资料进行对比无明显差异，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

对照组给予护理人员护理方法，试验组给予护理人员集束化管理护理方法，（1）对所有护理人员进行护理文件书写培训，以《护理文件书写质量评价标准》为参考。（2）主要通过成立护理文件小组，制定护理文件质控组长、组员，由质控组长对本周护理文件进行检查。由组员总结出错误并采用头脑风暴法分析错误原因对错误进行分析整改。如果是普遍错误，报告护士长组织全员学习培训持续质量改进。如果是个别现象，就由组长对个别护理人员的护理文件书写进行培训，且制定考核，通过考核后才能书写护理文件。并对改善后的书写情况进行评价，对问题较严重，情况较复杂的书写情况按照PDCA循环进一步改善措施，持续质量改进。（3）质量控制管理，质量控制管理需每个月实施1次，大病历的留观份数为2份以上，寻找病例护理书写中存在的不足及缺陷，确保能够及时发现护理文件书写的重点，并做好相关问题的记录，以促进护理文件书写质量的提升。（4）制定出完善的护理文件书写质量管理制度。应完善护理人员护理文件书写规范，与护理人员的绩效考核相挂钩，以提升护理人员的责任心，根据医院急诊科中的实际情况，制定出完善的护理文件书写制度，对护理人员的专业技术水平进行培养，使护理文件的书写更具准确性、完整性及客观性，通过对护理文件进行记录，实现了对患者病情变化的准确把握，使护理工作更具针对性，以提升疾病治疗效果。

1.3 观察指标

对两组护理人员的护理文件书写合格率及抢救护理记录单填写完整率进行对比。

1.4 统计学方法

用SPSS 20.0软件，以数（n）或率（%）表示计数资料，以x2检验，P＜0.05说明差异有统计学意义。

2 结 果

对照组护理文件书写合格例数为42例，合格率为84.00%；抢救护理记录单填写完整例数为40例，完整率为80.00%；试验组护理文件书写合格例数为49例，合格率为98.00%；抢救护理记录单填写完整例数为48例，完整率为96.00%。试验组护理文件书写情况明显优于对照组护理文件书写情况，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨 论

护理文件是护理活动及医疗活动中所形成的符号、文件及图表资料的总称，由护理人员来完成记录工作，通过护理文件能够直观的了解到患者病情的变化情况，护理文件中的内容包括护理记录单、医嘱单、心电及血压监护单、患者病情变化单及护理日夜交接班报告等[3]。护理工作在实施及开展期间，急诊科中的护理人员需要对护理记录进行准确、完整及客观的记录。应保证书写字迹的清晰性，不可随意进行涂改。为了提升护理文件书写质量，需给予护理人员集束化管理措施[4]，对护理人员进行护理文件书写培训、成立护理文件小组、加强护理文件质量控制管理、制定出完善的护理文件书写质量管理制度，为护理人员进行护理文件书写提供依据，确保了护理文件书写的规范性，为疾病治疗提供了科学的依据[5]。

本文研究结果显示，试验组护理文件书写情况均明显优于对照组护理文件书写情况，差异有统计学意义（P＜0.05）。可见对护理文件书写护理人员进行集束化管理具有必要性，使护理文件书写更具规范性，护理文件书写质量大大提升，是一种优质的护理方法，应在护理文件护理人员护理中大力推广使用。

综上所述，采用集束化管理模式能有效提高护理文件书写质量及书写规范性，能培养护理人员应有的慎独精神，树立严谨的工作作风，进一步增强护理人员的责任感，在临床应用中具有推广价值。