瘢痕子宫妇女人工流产术后不同时期放置曼月乐的避孕效果及安全性

王小兰 许 悦 赵维英

东南大学附属中大医院江北院区(南京，210000)

放置宫内节育器(IUD)是目前女性最为常用且有效的长效避孕方法[1]。曼月乐避孕器能通过长期缓慢释放左炔诺孕酮改变宫腔自然环境，阻碍受精卵着床，从而达到避孕目的。曼月乐环放置时间通常有人工流产术后即刻或在月经后期放置[2]。关于IUD最佳放置时间普遍认为人工流产术后即刻放置最佳，但对于剖宫产瘢痕子宫放置最佳时间尚无定论。有研究指出[3]剖宫产会引起宫腔形态改变，瘢痕子宫放置曼月乐IUD有一定难度，且易发生不良反应影响避孕效果。为明确瘢痕子宫放置IUD的最佳时机，本研究对瘢痕子宫妇女不同时机放置曼月乐的临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 资料来源

收集2017年2月—2018年2月在本院瘢痕子宫行人工流产术并自愿术后放置IUD妇女102例为研究对象。纳入标准：有剖宫产史；经尿/血HCG检查确诊为早孕，且经B超诊断为宫内妊娠；月经周期较规律；身体状况良好，无人工流产手术及放IUD禁忌证；术前知情同意自愿参与研究并配合后期随访。排除标准：体温异常；伴有急慢性生殖道炎症；月经不规律；有严重内外科疾病史。本研究经本院伦理委员会审批。

1.2 方法

两组均行人工流产术，术后即刻放置左炔诺孕酮宫内节育系统(曼月乐，拜耳医药保健有限公司广州分公司)为即刻组，术后首次月经来潮第4～7天放置曼月乐为间期组。两组均由同组置器经验丰富的妇产科医生操作。即刻组在行人工流产术后，将绒毛吸出，检查无误后随即放置曼月乐。术中在彩超仪监测下调整曼月乐放置位置，确保位置正确。两组在放置曼月乐过程中，严格按照操作规范进行，做好相关记录，包括宫腔深度、尾丝长度等。

1.3 观察指标

放置曼月乐后第3、6、12个月进行电话随访，了解妇女续用情况、避孕效果、月经及其他副反应(腰腹痛、不规则出血、白带增多)发生情况。比较两组妊娠率、下移脱落率、续用情况及副反应发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料

即刻组52例，年龄(36.5±5.1)岁(23～44岁)，孕(3.1±1.3)次(2～7次)，产(1.4±0.7)次(1～3次)；间期组50例，年龄(35.2±6.3)岁(24～41岁)，孕(3.1±1.0)次(2～5次)，产(1.5±0.6)次(1～4次)。两组比较无差异(P>0.05)。

2.2 避孕效果

随访期间，即刻组无妊娠发生(0)，间期组有1例在术后第5个月发生带器妊娠(2%)，两组无差异(P>0.05)。术后3、6、12个月曼月乐续用率均>90%，两组比较无差异(P>0.05)。见表1。

表1 两组放置曼月乐后不同时间续用情况比较(例)

2.3 月经变化

两组人工流产术前月经周期、经期和月经量等比较无差异(P>0.05)；术后两组经期、月经量均增加(P<0.05)，月经周期无明显变化(P>0.05)，两组间比较无差异(P>0.05)。见表2。

表2 两组放置曼月乐前后月经变化情况比较

2.4 副反应发生情况

两组术后不同随访时间均有腰腹痛、不规则出血、经期延长、白带增多、经量增加、经量减少等不良反应发生，但组间未见差异(P>0.05)。见表3。

表3 两组放置曼月乐后不同随访时间副反应发生情况比较[例(%)]

3 讨论

人工流产术后采取可靠的避孕措施对降低重复流产率，减少并发症发生有重要意义。曼月乐是一种新型宫内缓释避孕系统，T形塑料支架纵臂内含有左炔诺孕酮，置入宫腔后能够以20μg/d缓慢释放左炔诺孕酮达到避孕效果[4]。具有避孕效果好、副反应少等优点[5]。大量临床研究显示[6-7]，人工流产后立即放置曼月乐，能够有效降低术后再次妊娠风险。更为重要的是，人工流产术后宫颈口较松弛，置器更容易，成功率更高[8]。另外术后子宫内膜较均匀，对宫腔异物排斥反应更轻，有助于减轻置器后引起的宫腔点滴出血。人工流产术后同时放置节育器，能够避免二次手术的痛苦，省时省力。虽然人工流产术后即刻放置节育器有上述优点，但临床医生对于瘢痕子宫人工流产术后即刻放置存在一定顾虑，特别是剖宫产术后6～12个月内受术者，瘢痕组织尚处于愈合早期，瘢痕周围弹性较差，子宫内膜处休眠状态，子宫形态、位置、屈度尚未恢复，子宫节律性收缩力还未完全恢复正常，在人工流产术后是否适宜立即放置还存有争议[9]。普通宫内节育器为机械性压迫子宫内膜，使其发生慢性无菌性炎症反应，从而对子宫内膜造成损伤，其会引起多核细胞、中心粒细胞、浆细胞等炎症细胞数量增多而引起炎症反应。剖宫产术后子宫形态变化会增加宫内节育器放置难度，降低避孕效果。虽然人工流产术后放置有明显优势，但对瘢痕子宫妇女，流产术后即刻放置节育器是否有足够的安全性尚未得到有效论证[10]。有研究指出[11]，瘢痕子宫女性置入宫内节育器的时间应越早越好，术后6个月内即可放置，越早使用节育器不仅可尽早发挥避孕作用，同时还能对宫腔起到较好的支撑作用，从而减少宫腔粘连发生风险。

本次研究结果显示，两组放置曼月乐后1年内的避孕成功率接近，且3、6、12个月续用率接近均>90%。说明人工流产术后不论即刻放置还是术后首次月经来潮后放置曼月乐，均能获得理想的避孕效果，且较少脱落，续用率较高。说明瘢痕子宫妇女流产术后即刻放置曼月乐并不影响避孕效果，也未增加节育器脱落风险。这可能因为曼月乐独有的T型塑胶支架形态，能够较好固定于宫腔内，不易发生脱落[12]。

研究指出[13]，相比普通宫内节育器，曼月乐更易引发一些潜在并发症，在放置早期可引起经期延长，而在6个月后则可引起经量减少，少数女性甚至可能出现闭经，主要与曼月乐含孕激素有关。但由放置曼月乐引起的闭经并不会对卵巢内分泌功能及排卵功能造成影响。相比普通宫内节育器，曼月乐引起的阴道点滴出血、闭经现象更多，但症状通常可在放置曼月乐后6～12个月得到改善。本次研究也显示，两组置器后经期、月经量均明显增加，术后3、6、12个月均有腰腹痛、不规则出血、经期延长、白带增多、经量增加、经量减少等不良反应发生。这与陈慧军等[14]报道结论相符。但两组不良反应发生率未见差异，说明瘢痕子宫流产术后即刻放置曼月乐并未增加相关并发症发生风险，其安全性与术后首次月经来潮后放置相当，与兰琳[15]报道结论相符。

综上所述，瘢痕子宫妇女人工流产术后即刻放置曼月乐与首次月经后来潮后放置，避孕效果与安全性相当，但即刻放置可在术后一次性完成，避免对宫腔的二次操作；且流产术后宫颈口较为松弛，更易放置节育器。需要注意的是，人工流产术后即刻放置宫内节育器，必须保证手术彻底，但宫腔吸刮不得过度，对无其他并发症者可在术后即刻放置。另一方面，曼月乐放置器具上标识的最大刻度为10cm，对宫腔深度>10cm者，在流产术后即刻放置可能增加曼月乐移位、脱落风险，有必要在流产术后1～2个月后，待子宫恢复较好后再放置。