2020年美国心脏协会药物性心律失常科学声明解读

宋文华，刘彤

多种常用药物可能导致或加重不同类型的心律失常，包括缓慢性心律失常、心房颤动/心房扑动、房性心动过速、房室结折返性心动过速、单形性室性心动过速和Brugada综合征。

本文主要对最新发表的2020年美国心脏协会（AHA）药物性心律失常科学声明进行解读。

1 药物性缓慢性心律失常

缓慢性心律失常分为窦房结功能障碍和房室阻滞。抑制窦房结功能的药物可导致窦性心动过缓（心率＜60次/min）、窦性停搏或窦性静止。当通过房室结和希氏-浦肯野系统的冲动传导受到抑制或房室结不应期延长时，就会发生房室阻滞。交感神经系统抑制剂（β受体阻滞剂）或副交感神经系统兴奋剂（新斯的明、吡啶斯的明）可以抑制窦房结自律性。部分可能导致或加重窦性心动过缓或房室阻滞的药物见表1。

表1 可能导致或加重窦性心动过缓或房室阻滞的药物列表

2 药物性室上性心律失常

2.1 心房颤动（房颤）/心房扑动（房扑）部分可能诱发或加重房颤/房扑（AF/AFL）的药物见表2，包括心血管药物、酒精、兴奋剂、抗肿瘤药物和免疫调节剂等。

药物诱发房颤的机制因不同药物而不同。许多兴奋剂通过激活儿茶酚胺能受体发挥作用，导致β受体兴奋、心房有效不应期缩短、环磷酸腺苷（cAMP）、细胞内钙超载、心房自律性升高和肺静脉异位除极。腺苷缩短心房有效不应期，促进肺静脉异位除极。

表2 可能诱发或加重心房颤动/心房扑动（AF/AFL）的药物列表

2.2 房性心动过速房性心动过速（AT）发生机制包括自律性增强、触发活动或微折返。AT可以是局灶性、起源于某一心房部位，P波为单一形态，也可能起源于多个心房部分，P波呈不同形态。

可导致AT的药物包括儿茶酚胺兴奋剂，如β受体激动剂或磷酸二酯酶抑制剂。血清茶碱浓度高于20 μg/ml时AT（包括多源性AT）风险增加。地高辛中毒可导致阵发性房室阻滞。

2.3 房室结折返性心动过速人群中室上性心动过速的总患病率为2.29/千人，其中约60%为房室结折返性心动过速（AVNRT）。药物导致的AVNRT病例比例不详。据报道可触发AVNRT的药物包括兴奋剂（咖啡因等）、支气管扩张剂（沙丁胺醇、茶碱等）、袢利尿剂、皮质类固醇等，其中一些药物如茶碱已不再广泛使用，而咖啡因等仍被广泛使用。

3 药物性室性心律失常

3.1 单形性室性心动过速单形室性心动过速（单形VT）可以是特发性的，但常发生在潜在结构性心脏病患者中，偶尔由药物诱发，机制包括激活或抑制心肌钠通道、细胞内钙超载、刺激心肌β2受体和诱导冠状动脉（冠脉）缺血。

Ⅰc类抗心律失常药物（如氟卡胺、普罗帕酮）可通过有效抑制钠通道增加患者VT的死亡率。细胞内钙超载发生在地高辛（Na+-K+-ATP泵抑制剂）和茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）中毒的患者，导致后除极和心室异位（触发活动），从而导致室性心动过速。其他机制还包括与腺苷和潘生丁相关的冠脉窃血；以及药物引起的冠脉血管痉挛、心肌炎或心肌病而继发心律失常。

3.2 Brugada综合征药物诱导的Brugada综合征是指虽然可能存在遗传背景，治疗前心电图正常，使用某些药物后出现Brugada心电图形态。药物性Brugada综合征可解释为影响心室钠电流（最常见）、钾电流或钙电流。可导致Brugada综合征的药物包括抗心律失常药（普鲁卡因胺、普罗帕酮等）、三环类抗抑郁药、镇痛药（丙泊酚等）及其他（如酒精、可卡因、克塞平）等。

3.3 尖端扭转性室性心动过速尖端扭转性室性心动过速（TdP）可能是遗传的（先天性长QT综合征），也可能是获得性的，药物因素最常见。目前，仍有200多种药物可能诱发TdP，其中包括麻醉剂（丙泊酚等）、抗生素（阿奇霉素、环丙沙星、克拉霉素等）、抗肿瘤药（三氧化二砷、奥沙利铂等）、抗精神病药（氯丙嗪、舒必利等）、抗疟药（氯喹等）、阿片激动剂（美沙酮等）。

药物引起TdP主要是通过抑制延迟整流钾电流（Ikr）的快速成分，导致动作电位时程延长，并增加对早期后除极的敏感性，通过2相折返触发TdP。多非替德、伊布利特、d-索他洛尔、硫唑嗪和红霉素等药物通过增加晚期电流（INa-L）延长心室动作电位时程，其中，部分药物作用可能与对磷脂酰肌醇3-激酶途径的影响有关。

用于治疗新型冠状肺炎（新冠肺炎）的羟氯喹或氯喹相关TdP具体发生率尚不清楚，但已有报道称羟氯喹联合阿奇霉素治疗新冠肺炎可能导致TdP风险增加。此外，其他建议用于治疗新冠肺炎患者的药物，如洛匹那韦/利托那韦，可能延长QT间期，增加TdP风险。

4 QT间期缩短

短QT综合征是一种罕见的先天性离子通道病，与SCD风险增加相关。除非绝对必要，应避免短QT综合征患者使用缩短QT间期的药物。缩短QT间期的药物包括抗癫痫药物（扑米酮、拉莫三嗪、苯妥英和鲁非酰胺）、洋地黄苷、Ⅰb类抗心律失常药物（利多卡因、美西律）和钾通道调节剂，如吡那地尔、左克罗卡林和尼可地尔。

5 总结

某些药物导致心律失常的机制明确，但另一些药物导致心律失常的机制还不清楚。一些药物性心律失常已明确其危险因素。控制危险因素对于降低药物性心律失常风险十分重要。对于无法控制危险因素但需应用可能导致心律失常药物的患者，应加强心电图和其他监测手段的使用，有助于早期发现和治疗。药物性心律失常的处理包括：停用致心律失常药物和按照特定指南治疗。如药物过量，可能需特异性解毒方案。对临床医生来说，认识致心律失常药物和药物性心律失常至关重要。