太极拳运动疗法改善心肌梗死患者心功能的Meta分析

王晗，李文姣，翟静波，程侣，李艳，金昌德

心肌梗死（心梗，MI）是死亡率最高的心血管疾病[1,2]，主要是因为冠状动脉狭窄、堵塞引起患者心肌急性或持续性缺血缺氧，最终造成的心肌坏死[3,4]。我国目前约有250万心梗患者，预计在15年内还将增加750万[5]，近年来MI的发病呈现年轻化趋势[6,7]。虽然早期再灌注治疗可以改善患者的临床结局与生存率，降低死亡率，促进近期预后，但患者的远期预后，包括有效改善危险因素、提高生活质量、降低急性心脏事件再发生率，都依赖于以运动锻炼为基础的心脏康复（CR）。早期CR通过正确有效的锻炼不仅可以改善患者心功能，提高生活质量和预后水平[8-10]，还能降低MI的死亡率[11,12]，对患者康复有积极的作用[11,12]。

近几十年来，太极拳作为一种替代运动的CR形式，已在西方国家流行。太极拳起源于中国古代，主要分为陈、杨、吴、武、孙等五大流派，又有24式、36式、108式等多种套路，是一种强度适中的防御性武术[18]，同时结合冥想和呼吸控制，具有保健，娱乐，方便和经济的特点[17,19,20]。太极拳可改善心梗患者的心肌平衡能力，帮助恢复有氧耐力[21,22]。然而由于缺乏统一及出于安全因素的考虑，太极拳运动仍存在争议[23]。目前国内尚无太极拳运动改善心梗患者心功能的系统评价，本研究旨在系统评价太极拳干预MI患者的研究，探讨太极拳运动对MI患者心功能的改善及安全性。

1 方法

1.1 纳入和排除标准

1.1.1 研究类型本研究纳入太极拳对心梗患者康复效果的随机对照试验（RCT），不限制是否采用分配隐藏和盲法。

1.1.2 研究对象纳入患者为心梗患者（分为太极拳组和对照组），其诊断参考：①《心肌梗死的第四通用定义（2018）》[24]；②中国心血管病预防指南（2017）[25]；③2018年全球心肌梗死统一定义[24]等。

1.1.3 干预措施太极拳组在常规治疗的基础上增加太极拳干预。太极拳干预的类型、持续时间、频率、长度或强度没有限制；对照组为常规治疗，例如：常规护理或辅助日常活动。

1.1.4 结局指标纳入结局指标有：6 min步行试验（6MWT）、N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）、左室射血分数（LVEF）、峰值摄氧量（VO2 peak）、心率（HR）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）及生活质量。

1.1.5 排除标准①剔除重复发表文献；②不能进行数据提取的文献；③非中、英文语言的文献。

1.2 检索策略检索PubMed、EMbase、Web of Science、Cochrane图书馆、CNKI、维普及万方数据库收集相关的研究。检索时间范围从建库到2019年7月。中文检索词如下：（太极 OR 太极拳） AND （心肌梗死 OR 心梗OR急性心肌梗死 OR 下壁心肌梗死 OR 前壁心肌梗死 OR 非ST升高的心肌梗死 OR ST升高的心肌梗死 OR 急性冠脉综合征）。英文检索词包括：(‘Taiji’ OR ‘Tai ji’ OR ‘Taichi’OR ‘Tai chi’ OR ‘Tai chi quan’ OR ‘Tai chi chuan’）AND (‘Myocardial Infarction’OR ‘Non-ST Elevated Myocardial Infarction’OR ‘Inferior Wall Myocardial Infarction’ OR‘Anterior Wall Myocardial Infarction’ OR ‘ST Elevation Myocardial Infarction’ OR ‘Coronary heart disease’ OR ‘Acute myocardial infarction’OR ‘Acute coronary syndrome’ OR MI OR AMI OR ACS OR STEMI OR NSTEMI)。Pubmed检索策略见表1。根据其它数据库的特点及时调整检索策略。同时，查阅合格研究的参考文献、中国临床试验注册中心、ClinicalTrials.gov等获取可能的合格文献。

表1 Pubmed检索策略

1.3 文献筛选和数据提取根据《Cochrane干预措施系统评价手册》[26]进行文献筛选和数据提取。研究者将检索获取的文献导入Endnote软件，去掉重复文献之后，通过阅读题目和摘要删除不符合纳入标准的文献。最后通过阅读全文，进一步筛选潜在的合格文献。在获取合格文献之后，由2名研究者按照事先制定的标准化数据提取表从纳入文献中提取资料并交叉核对。如有分歧则通过讨论解决或交由第三方裁决。资料提取内容：研究对象（性别，年龄）、国家、样本量、干预特征（干预类型、干预时长、干预频率和干预持续时间）、对照措施、结局指标（6MWT、NTproBNP、LVEF、HR、VO2 peak、HR、SBP、DBP及生活质量）。提取了相关结果的均值和标准差。提取数据的任何差异均通过协商解决。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价采用Cochrane偏倚风险评价工具进行文献质量评估[27]，评估项目如下：随机分配方法、分配隐藏、患者和实施者盲法、结局评价者盲法、结果数据的完整性、选择性报告研究结果及其他偏倚来源。每个条目评价结果为低风险、高风险和不确定中的一种。

1.5 统计分析采用Review Manager（RevMan）5.3.0软件进行统计分析。本研究中的结局指标数据类型均为计量资料，若各个研究采用相同的工具测量同一结局指标，则计算均数差（MD）和95%可信区间（CI）。纳入研究结果间的异质性采用卡方检验进行分析，同时结合I2定量判断异质性的大小。I2统计量为25%～50%的研究被认为具有低异质性，I2统计量为50%～75%的研究被认为具有中等异质性，而I2统计量＞0.75%的研究被认为具有较高的异质性[28]。若P＞0.1且I＜50%则认为各研究间无异质性, 采用固定效应模型进行分析。若P＜0.1或I2≥50%，采用随机效应模型[29]。对有明显临床异质性的研究进行敏感性分析或只做描述性分析。

1.6 报告标准本研究遵循系统评价和Meta分析的首选报告项目声明（PRISMA）[30]。

2 结果

2.1 文献检索文献检索结果初检共获得246篇潜在合格文献。根据纳入排除标准，通过阅读标题和摘要，剔除了82个重复文献和152个不相关研究。在阅读全文后排除了5篇文章，最后纳入7个RCT[31-37]，文献筛选流程及结果见图1。

图1 ISO致大鼠心肌纤维化模型的病理变化（200×）

2.2 研究的基本特征纳入研究的基本特征见表2。1996～2018年，共发表了5篇中文、2篇英文文献，包括591例患者。太极拳组、对照组样本量为30～66。研究对象因研究而异，包括MI患者（61例）、急性心肌梗死（AMI）患者（330例）、经皮冠状动脉介入术后的AMI（80例）和STEMI患者（120例）。6项研究[31-34,36,37]单独使用了太极拳干预，1项研究结合慢跑。干预的频率分别为每周2次、3次、5次，持续时间8～56周不等。对照组均为常规治疗。

2.3 纳入研究的偏倚风险评价结果纳入文献的偏倚风险评价结果见表3。在7个纳入的研究中，一项研究[34]采用了随机法，一项研究[32]的分组采用随机数字表，还有一项研究[33]采用SPSS软件进行随机分组。其他文献未详细说明随机方法，由于信息不足，与分配隐藏、盲法、发表偏倚、选择性报告相关的偏差尚不清楚。

怠速是指速度v(t)=0且加速度as(t)=0的车辆工况，即车辆已经完全停止，无加速的倾向的时间段为怠速状态. 车辆在怠速工况时，需要保持燃油燃烧来维持发动机转动. 根据国际上节能技巧总结，t>60 s的长时怠速，对油耗影响较大，出现此类情况即统计为一次长时怠速事件. 连续出现的长时怠速事件合并作为一次事件.

表2 纳入研究的基本特征

表3 纳入研究的风险评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 LVEF共纳入3个研究[31,32,36]，包括325例患者。鉴于不同的太极拳干预类型会影响患者LVEF的改善水平，所以本研究根据太极拳的类型（42式太极拳、太极云手操）进行了亚组分析。在进行亚组分析后，观察到研究间的显著异质性。进行了随机效应模型（图2），亚组分析的结果表明，不同的太极拳干预类型是可能的异质性来源。

2.4.1.142式太极拳干预的LVEF水平纳入2项研究[31,36]，共245例患者。Meta分析结果显示：TC与常规治疗相比，可略微提高MI患者的LVEF水平（MD=5.91，95%CI：0.02～11.79，P=0.05）。

2.4.1.2 太极云手操干预的LVEF水平纳入1项研究[32]，共80例患者。Meta分析结果显示：TC与LVEF的显着提高有关，其差异有统计学意义（MD=9.50，95%CI：6.67～12.33，P＜0.05）。

2.4.2 6MWT共纳入3个研究[31,32,36]，包括325例患者，随机效应模型Meta分析结果显示：与对照组相比，太极拳组患者的6MWT距离略有改善（MD=1.31，95%CI：1.55～182.88，P=0.05）（图3）。

图2 太极拳组与对照组LVEF水平比较的Meta分析

图3 太极拳组与对照组6MWT水平比较的Meta分析

2.4.3 NT-proBNP共纳入了3个研究[31,34,35]，包括233例患者。随机效应模型Meta分析结果显示：太极拳锻炼与患者的NT-proBNP水平降低无关，其差异无统计学意义（MD=-380.84，95%CI：-815.38～53.71，P＞0.05）（图4）。

图4 太极拳组与对照组NT-proBNP水平比较的Meta分析

2.4.5 生活质量共纳入3个研究[31,32,36]，包括252例患者。鉴于不同的生活质量测量工具计分方式不同，所以本研究根据不同的测量工具（SF-36与MLHF）分别进行了Meta分析。固定效应模型结果见图5～6。

2.4.5.1 SF-36共纳入2个研究[34,35]，包括120例患者。固定效应模型Meta分析结果显示：太极拳锻炼有助于改善患者生活质量，差异有统计学意义（MD=23.88，95%CI：16.49～31.27，P＜0.05）（图5）。

图5 采用SF-12测量的太极拳组与对照组生活质量水平比较的Meta分析

2.4.5.2 MLHF纳入1个研究[36]，包括132例患者。研究结果表明太极拳锻炼有助于改善患者生活质量（MD=-12.88，95%CI：-17.51～-8.09，P＜0.05）（图6）。

图6 采用MLHF测量的太极拳组与对照组生活质量水平比较的Meta分析

2.5 安全性分析只有1项研究[33]报告了太极拳对患者干预的不良反应，在干预结束时并未发生不良事件。

3 讨论

心肌细胞长期、反复缺血缺氧会引起大量心肌细胞坏死，加重MI患者剩余心肌细胞的负担，降低心排血量、心室重塑以及心肌肥大，导致患者反复发作和住院[38]，严重时可导致患者发生心力衰竭和死亡[39-41]。因此，预防和重建阻塞动脉是治疗心肌梗塞的关键[42-44]，患者进行心脏康复的时期越早获益越大[45]。太极拳是一种经济、简便、可以居家锻炼的CR形式。本研究系统地评价太极拳对患者心功能的影响，研究结果显示尽管影响较小，但太极拳改善患者心功能的效果优于常规治疗。

通过对反映心肌梗死患者心功能的结局指标（LVEF、VO2 Peak、6MWT）进行分析得出，太极拳运动可提高患者心肌收缩力和有氧工作能力，改善心肌缺血缺氧状态，最终达到增强心功能，提高活动耐量的目的。同时患者的心功能与其生活质量密切相关，与传统运动锻炼相比，太极提倡动作轻柔、节奏稳定，有助于患者放松，心脏血液供应充足。通过有节律的呼吸控制，改善缺氧，从而减轻症状，达到提高生活质量的目的。本研究结果表明太极是安全的，研究中没有患者脱落或引发严重并发症的案例，依从性较好。同时太极还具有安全性、便捷性等特点，因此推荐作为心肌梗死患者CR的辅助疗法。但由于各个研究中太极干预方案不同，研究间的异质性及样本量较小的原因，尚不能得出确切的结论，需借助设计更加严谨的大样本随机对照试验来支撑这一结论。

Meta分析中单个结局指标进入Meta分析文献数量较少，且不清楚文献是否存在发表偏倚，不排除存在发表偏倚的可能。同时我们的分析仅基于7个RCT且样本量较小。相比大样本试验，小样本试验易高估治疗效果。其次，我们的分析显示出较大的异质性，由于不同研究的纳入标准不同，导致研究间的异质性较高。不同的治疗方案、参与者（包括年龄、性别、心功能等级）、TC方案（包括TC持续时间、TC类型、运动时间和频率）、对照组（如不同的干预形式）、研究设计和质量（如致盲）等因素的不同可能会影响结果。

尽管本研究存在一定局限性，但结果是值得参考借鉴的。太极拳可改善心肌梗死患者的心功能、生活质量，作为一种CR形式提高患者后期的康复效果。建议未来开展的研究对不同心功能分级的MI患者分别进行比较，设计更加归规范化、可操作性高的干预方案以便为患者提供更加具体明确的运动推荐。综上所述，当前证据表明太极拳在改善心功能、生活质量等方面对心肌梗死患者有积极作用。