心房颤动射频消融术后高度心房间传导阻滞对预测复发的价值

龚杨，徐敏，黄鹤

心房颤动（房颤，AF）是临床上最常见的心律失常之一，严重危害着公共健康，其在老年人群中的发病率和患病率不断上升，并与心血管事件和死亡风险的升高有关。近年来，多个大样本、多中心随机临床试验结果均表明导管消融对于房颤在维持窦性心律、减少房颤负荷、改善症状和运动耐量、提高生活质量等方面均明显优于抗心律失常药物治疗[1,2]，然而房颤消融术后10%～40%的复发率仍是术后的主要问题[3]，因此，寻找有效的预测房颤复发指标，辨别房颤术后易复发的高危人群有重要临床意义。心房间传导阻滞（IAB）是由左右心房传导延迟引起的，在体表心电图上表现为P波间期≥120 ms。根据P波形态，IAB可分为部分型心房间传导阻滞（p-IAB）和高度心房间传导阻滞（a-IAB）。p-IAB定义为P＜120 ms，在下壁导联（Ⅱ、Ⅲ、aVF）中P波无双向波形；a-IAB定义为P≥120 ms，同时下壁导联P波呈双向形态[4]。近年来有研究表明，a-IAB与房颤药物复律后和房颤电复律后房颤的复发有密切关系，同时与Chagas心肌病及冠状动脉（冠脉）疾病等患者的房颤发生存在显著联系，在这些研究中，凡是具有a-IAB的患者，房颤的发生及复发率都显著较高[5-10]。本次研究旨在探讨a-IAB是否能够预测房颤射频消融术后的复发。

1 资料与方法

1.1 研究对象选取2017年至2018年于武汉大学人民医院心血管内科住院的房颤患者。纳入标准：所有患者术前签署手术知情同意书并为首次行房颤射频消融术，年龄18～75岁。排除标准：既往接受过射频消融治疗的心房颤动患者，近3个月内行冠脉介入术或冠脉搭桥术、电解质紊乱、严重心力衰竭、未控制的甲状腺功能异常、病态窦房结综合征、房室传导阻滞、严重的瓣膜病变、先天性心脏病史、凝血功能障碍、肺部疾病、严重肾功能不全的患者。入院时记录患者的基线人口学特征、既往史、用药史。所有患者均于术前在窦性心律时记录标准12导联心电图（25 mm/s，10 mm/mV）。采用半自动数字卡尺对12条导联进行盲测，获得最长的持续时间。IAB可分为部分型和高度型。部分IAB定义为：下壁导联中P波时限≥120 ms，且无双向波形；高度IAB定义为下壁导联P波时限≥120 ms，并存在双向波形。所有房颤患者术前均行超声心动图检查排除心脏异常结构，及经食道超声心电图排除心房血栓。

1.2 手术方法CARTO三维系统指导下重建左房及肺静脉解剖模型，送入消融导管至左心房，依次对左、右侧肺静脉行环形线性消融，消融后双侧肺静脉达到电隔离，对于持续性房颤患者还增加对左房顶部及二尖瓣峡部的消融线，直至消融后反复电刺激房颤不能诱发。对于术后未转成窦性心律者，则行心脏双向同步直流电复律（100～200 J）。

1.3 随访所有患者术后均随访1年，术后前3个月每月随访一次，于术后第3、6、12个月门诊随访，行12导联心电图及24 h动态心电图检查。若患者在随访期间出现心慌、胸闷等不适，则立即就诊。房颤复发的定义为：房颤导管消融术后3个月后仍有持续≥30 s的快速房性心律失常（房颤、房扑、房性心动过速）即为房颤晚期复发；而房颤导管消融术后3个月内出现的房性心律失常则视为早期复发。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。正态分布的计量资料以（±s）表示，两组间的比较采用独立样本t检验；偏态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验；计数资料以构成比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 精确概率法。通过多因素Logistics回归分析来确定房颤复发的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 房颤患者临床基线资料比较本研究共纳入206例房颤患者，其中阵发性房颤138例（67%），持续性房颤68例（33%），平均年龄（62.6±9.8）岁，男性137例（66.5%），平均P波间期为（110.3±14.2）ms，高度IAB占44例（21.3%）。

本研究随访期间，共62例（30.1%）射频消融术后患者复发房颤，其中阵发性房颤射频消融术后的复发率为23.9%（33/138），持续性房颤射频消融术后的复发率为42.6%（29/68）。复发组与未复发组患者相比，房颤病程更长[（49.3±28.3） vs. （39.5±26.8），P=0.019]，P波间期更长[（113.5±14.2） vs. （108.8±14.0），P=0.026]，左心房直径更大[（42.0±4.8） vs.（39.0±4.6），P＜0.001]，a-IAB所占比例更高[24（38.7%）vs. 20（14%），P＜0.001]。两组患者在性别、年龄、收缩压、冠心病、高血压、高脂血症、脑梗塞、吸烟史、饮酒史、用药情况、Na、Cr、Tch、TG及LVEF等指标间无明显统计学差异（表1）。

表1 两组患者临床特征比较（±s）

表1 两组患者临床特征比较（±s）

注：ACEI/ARB：血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂；Na：钠；Cr：肌酐；TC：总胆固醇；TG：三酰甘油；LAD：左心房直径；LVEF：左心室射血分数；a-IAB：高度心房间传导阻滞

变量 总数（n=206）复发（n=62）未复发（n=144）P男性（n，%） 137（66.5）38（61.3）99（68.8）0.335年龄（岁） 62.6±9.8 62.8±10.5 60.2±9.5 0.089房颤病程 2.4±27.5 49.3±28.3 39.5±26.8 0.019收缩压（mmHg） 127±17 128±19 126±16 0.370既往史 - - - -冠心病（n，%） 45（21.8） 14（22.6）31（21.5）0.856糖尿病（n，%） 28（13.6） 10（16.1）18（12.5）0.510高血压（n，%） 102（49.5）35（56.5）67（46.5）0.225高脂血症（n，%）60（29.1） 13（21） 47（32.6）0.098脑梗塞（n，%） 25（12.1） 7（11.3） 18（12.5）1.000吸烟史（n，%） 32（15.5） 9（14.5） 23（16） 1.000饮酒史（n，%） 23（11.2） 6（9.7） 17（11.8）0.282 ACEI/ARB（n，%）95（46.1） 29（46.8）66（45.8）1.000倍他乐克（n，%） 99（48.1） 35（56.5）64（44.4）0.130钙通道阻滞剂 51（24.8） 21（33.9）30（20.8）0.054 Na（mmol/L） 140±3 141±2 138±4 0.510 Cr（umol/L） 77±19 76±16 77±20 0.651 TC（mmol/L） 4.31±0.95 4.23±1.00 4.34±0.92 0.430 TG（mmol/L） 1.67±1.18 1.61±1.55 1.69±1.00 0.668 LAD（mm） 40.1±5.2 42.0±4.8 39.0±4.6 ＜0.001 LVEF（%） 57.3±3.2 56.8±3.2 57.5±3.1 0.171 P波间期（ms） 110.3±14.2113.5±14.2108.8±14.00.026 a-IAB（n，%） 44（21.3） 24（38.7）20（14） ＜0.001

2.2 射频消融术后房颤复发的危险因素多因素logistic二元回归分析结果：对患者的年龄、房颤病程、左心房直径、P波间期，a-IAB纳入多因素回归分析发现，a-IAB[3.519（1.175～10.537），P=0.025]，左心房直径[1.138（1.056～1.2226），P=0.001]为射频消融术后房颤复发的独立危险因素（表2）。

表2 多因素Logistics回归分析

3 讨论

心房颤动是临床上最常见的室上性心律失常，其不规则的心脏节律给人体带来较高的卒中风险，严重影响生活质量，严重者甚至导致患者死亡。近年来，经导管射频消融术已成为治疗房颤的重要手段，尽管该技术展现出较好的治疗前景，但仍存在一部分患者具有较高的复发风险。因此，寻找有效的房颤复发预测指标对于患者术后的预后有着重要意义[11]。本研究中，阵发性房颤的复发率为23.9%，持续性房颤的复发率为42.6%，与之前研究结果一致[3]。我们发现，具有a-IAB患者的房颤复发率显著较高，a-IAB和左心房直径为房颤复发的独立危险因素，能够独立预测房颤术后的复发。

左心房扩大与IAB是两个不同的概念[4]，虽然IAB在心电图上主要表现为P波间期的延长，然而，左心房扩大的房颤患者，由于心房间传导距离增加，会导致心房间传导时间延迟，但此种情况下，并未发生心房间传导阻滞，其次a-IAB在心电图上的表现除了P波间期的延长之外，P波还呈现出双向形态，易于与左心房扩大心电图区别。有研究表明，心房间的传导主要发生在巴赫曼束，部分患者可通过卵圆窝完成双房之间的传导，极少数情况下发生在冠状窦水平[12,13]。巴赫曼束是左右心房间的主要传导路径，巴赫曼束的损害可能是IAB产生的病理生理基础，Waldo等对犬的实验也表明，巴赫曼束的破坏能够导致IAB的产生[14]。IAB发生的特殊解剖位置决定了其与房颤间有着密切关系。已有多个研究证实IAB与心房颤动的发生有着重要联系。在Cinier等[6]的研究中，198例急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者在随访期间，IAB组患者的心房颤动发生率显著高于对照组，表明IAB与房颤的发生存在明显关联，这与本研究结果一致。Bryce等通过对322例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者的研究也发现，a-IAB是房颤发生的危险因素，能够独立预测房颤的发生[10]。Bayés等通过对464例心衰患者随访发现，a-IAB能独立预测患者缺血性脑卒中和房颤的发生[9]。Wu等[15]研究结果也表明，a-IAB能够独立预测房颤射频消融术后的复发，除此之外，该研究也发现左心房直径也是房颤复发的独立危险因素，这与本研究结果基本一致，但与本研究不同的是，该研究只纳入了阵发性心房颤动患者。不仅如此，还有研究者认为，a-IAB是心房颤动的前期状态，为房颤发生的一个过渡状态[16]。目前得知，a-IAB的存在可能会导致左右心房之间的活动不同步，从而影响心房间的心电活动，心房间的心电活动异质性会导致左心房的电机械功能受损，房间活动不同步化，最终导致房颤易感性增加，同时，左心房收缩功能的减退也可使血流速度减慢，进一步诱发血栓形成和栓塞[7,9,17]。也有研究者认为，a-IAB是通过影响心房的收缩和舒张活动，间接影响二尖瓣的开放和关闭导致左心房压力升高，引起左心房扩张，而左心房扩张与房颤的复发存在密切关系[16]。

目前认为IAB的产生有多种病因，心房纤维化被认为是IAB产生的重要的机制之一[9,16]。在Cinier等研究中，STEMI患者经过心肌缺血再灌后，IAB的检出率显著下降，表明冠脉粥样硬化和心肌缺血也与IAB的产生也有着密切关系[6]；除此之外，心肌退行性变化也是IAB产生的重要原因[16,18]，心肌退行性变化，心肌纤维化和冠脉粥样硬化也与人口老龄化有关，表明老年患者更易出现IAB。

本研究的局限性：对于无症状房颤，我们缺乏一定的检出手段可能会对结果产生影响；同时，本研究为单中心研究，样本量不大，未来需要大样本、多中心研究来进一步证实。

综上所述，尽管a-IAB与房颤射频消融术后复发的内在机制尚未被完全阐明，但本研究证明a-IAB是房颤射频消融术后复发的危险因素，能够独立预测房颤的复发。