MOTOmed四肢运动训练仪对COPD机械通气病人康复效果影响的临床研究

秦 霞，朱小英，王 芹，李雪华

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)已成为一个全球公共卫生问题，我国COPD发病率为3%～5%[1]。机械通气是COPD的基本治疗方法。有研究发现，机械通气>4～7 d的病人发生神经肌肉功能紊乱可达33%%～82%，35%～67%COPD病人撤机困难，出现谵妄等并发症，严重影响生活质量，1年内重症监护室(ICU)再入院率或死亡风险增高[2-3]。因此，早期运动康复尤为重要。综合国内外有关运动训练对COPD病人康复影响的研究，运动训练基本上可分为呼吸训练、有氧训练和力量训练3种方式[4]。目前，上肢训练方式包括上肢拉力器练习、无支撑上肢训练(握力球)，下肢训练方式包括踝泵运动、踏车运动。但目前对COPD机械通气病人早期运动实施存在很多问题，不同医院对运动方式、活动量与频率、使用仪器缺乏统一标准，护士缺乏康复知识规范培训，ICU实行封闭式管理，护士是辅助或主导病人早期运动锻炼的主体，但护士工作繁忙，病人早期活动工作量大阻碍了早期运动开展[5-6]。因此，在不影响疗效的条件下,需要通过探索应用智能康复设备部分替代人工康复过程，相对减轻医护工作量，达到提高康复治疗效率的目的。本研究将MOTOmed床旁训练仪应用在COPD机械通气病人中进行四肢联合运动，取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年7月—2019年7月昆山市第一人民医院收治的COPD机械通气病人80例，采用随机数字表法将病人分为对照组和试验组，各40例。对照组：男34例，女6例；年龄44～80(64.95±3.40)岁；急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE-Ⅱ)为(14.88±1.36)分；3级或4级肌力占82.5%。试验组：男31例，女9例，年龄44～80(66.00±2.62)岁；APACHE-Ⅱ评分为(15.33±1.65)分；3级或4级肌力占87.5%。两组病人性别、年龄、APACHE-Ⅱ评分、肌力等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①年龄≥18岁；②行机械通气，意识清醒；③无骨盆、脊柱骨折；④四肢无器质性病变；⑤生命体征平稳，氧合指数>200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；⑥自愿签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：

①近期有心肌梗死、心力衰竭病人；②静脉血栓栓塞症病人。

1.2.3 剔除标准

①出ICU或死亡；②试验过程中并发禁忌证；③试验中途其他原因退出者；④数据不完整。

1.3 研究方法

参照ICU病人早期目标导向康复锻炼安全标准[7]，制定COPD机械通气病人开始功能锻炼标准：①机械通气吸入氧浓度(FiO2)≤60%；②血氧饱和度≥90%；③呼吸≤30/min；④心率≤120/min；⑤呼气末正压(PEEP)≤10cmH2O；⑥RASS镇静程度评估表(Richmond Agitation-Sedation Scale,RASS)评分为-1～1分；⑦无谵妄；⑧无或低水平药物或机械辅助下平均动脉压(MAP)高于正常低限；⑨虽植入静脉或心外膜起搏器，但自主心律稳定。

1.3.1 对照组

传统功能锻炼方法，即握拳和双上肢上举练习，双下肢屈曲90°、直腿抬高30°，护士辅助或主导功能锻炼，每次5～10 min，每天3次，每隔2 h翻身侧卧。

1.3.2 试验组

采用MOTOmed床旁训练仪对病人进行上肢、下肢功能锻炼，下肢20 min，上肢20 min，每天2次，上下肢运动训练切换时病人可休息5 min。训练遵循循序渐进的原则，主要包括3个阶段。第一阶段：病人生命体征平稳后，活动无耐力时，采用MOTOmed床旁训练仪进行四肢被动运动，运动时间20 min，每天2次；第二阶段：活动耐力好转，可进行四肢主动运动时，采用MOTOmed床旁踏车训练仪进行上下肢助力、主动运动，运动时间20 min；第三阶段：活动耐力明显好转，第二阶段活动后无不适，采用MOTOmed床旁训练仪进行四肢抗阻运动，运动时间20 min。运动强度以及阻力的大小采用症状控制和病人自身感受为依据。运动主要集中在08：00～16：00，运动过程中，出现下列情况需要暂时终止活动：①活动过程中，心率<50/min，或>130/min；②活动过程中，呼吸<5/min，或>40/min；③收缩压>180 mmHg；④血氧饱和度<88%；⑤主诉呼吸困难；⑥新发心律失常。经过医护评估符合开始锻炼标准后，再进行活动。

1.4 观察指标

1.4.1 肌力

采用英国医学研究委员会6级肌力评定法(the UK medical research council,MRC)[8]在病人入ICU时、活动前后、出ICU时评估病人肌力，MRC评分内容包括双侧肩外展肌、伸腕肌、屈肘肌、伸膝肌、屈髋肌、足背肌等骨骼肌。单个肌群评分：0级表示肌肉无收缩；1级表示肌肉可收缩，但无法产生动作；2级表示肌肉可移动，但无法抵抗自身重力；3级表示肢体可进行低阻力动作；4级表示肢体可做抗阻力动作，但不完全；5级表示肌力正常。

1.4.2 机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间

在病案系统中根据病人信息统一调出。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 肌力(见表1)

2.2 机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间(见表2)

表2 干预后两组病人机械通气时间、ICU住院时间和总住院时间比较 单位：d

3 讨论

3.1 MOTOmed运动训练仪早期康复治疗可提高COPD机械通气病人活动耐力，促进肌力恢复

2019年《慢性阻塞性肺疾病全球倡议》(GOLD)强调肺康复是慢性阻塞性肺疾病管理的一项重要内容[9]。MOTOmed运动训练系统是一种电动四肢训练全身功能康复仪器,可供上肢、下肢分别进行训练,有3种治疗模式[10]：被动训练(0～2级肌力完全依靠电机)、助力训练(3级或4级肌力电机配合人力)和主动训练(5级或6级肌力完全依靠人力)。智能系统使用有利于根据病人情况选择合适的运动方式和模式，是一种重复性练习，这种重复训练可以增强肌力，减少肌肉萎缩，提高肢体耐力，是一种有效的康复治疗方法[11-12]。本研究中，试验组5级肌力占比95.0%，对照组5级肌力占比77.5%，试验组病人肌力恢复优于对照组(P<0.05)，证实了MOTOmed运动训练仪能够促进COPD机械通气病人肌力恢复，改善运动耐力，与Cameron等[13-14]的研究结果一致。

3.2 MOTOmed运动训练系统早期康复治疗可以降低COPD机械通气病人呼吸机使用时间、入住ICU时间及总住院时间

有研究显示，ICU机械通气病人呼吸肌和骨骼肌均出现不同程度肌力下降，延长了机械通气时间和住院时间，不仅增加了病人经济负担，还造成医疗资源浪费[15]。近年来，越来越多学者认识到早期运动训练的重要性，同时大量研究也证明COPD机械通气病人早期运动康复安全性高[16]。而MOTOmed运动训练系统是一种重复性练习，优化胸廓运动，提高肺残气量呼出，增加换气功能与呼吸肌功能，有效提高呼吸肌耐力，改善病人心、肺等脏器功能，提高机械通气病人脱机成功率；且训练仪有病历档案存储、查询管理功能，便于医生查看病人情况，实时调整方案。本研究试验组病人机械通气时间[(7.60±0.77)d]、ICU入住时间[(11.30±0.93)d]均短于对照组，与杜安琪等[17]的研究结果一致，进一步证实了使用MOTOmed运动训练早期康复治疗对COPD机械通气病人的效果。

3.3 保证病人安全

本研究为了保证早期康复运动计划安全有效进行,一方面康复治疗师参与制定运动方案，制订了标准使用流程，并对全科医护人员进行康复规范化理论与实践培训；另一方面MOTOmed床旁训练仪具有平稳驱动系统，该功能非常突出，训练开始、结束或病人发生痉挛时，语音提示相关训练数据，此功能能最大限度地保证训练者安全。最后，实施中医护人员全程监护，参照开始功能锻炼标准和暂时终止活动等量化指标，密切观察病人病情变化，通过图谱、视频健康宣教、读写板及图册与病人进行有效交流，保证了病人安全。

4 小结

综上所述，将MOTOmed床旁训练仪应用到COPD机械通气病人，实施早期康复锻炼，增强了病人四肢肌力，提高了病人体能及心肺贮备，减少了机械通气时间、ICU住院日及总住院时间，减轻了护士工作量，深化了ICU护理内涵，改善了病人生活质量。本研究实施计划前对医护人员进行培训；使用活动监测指标记录表随时观察病人运动后的不良反应，及时终止和调整；安排管理者督查和管控等措施都保证了研究的顺利进行。但由于条件限制，样本量较少，未来需要进一步开展更严格的大样本随机对照研究进行证实，为ICU临床实践提供参考。