AECOPD无创正压通气病人集束化护理方案的构建

2020-12-22申营

循证护理 2020年12期

申营

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是以气流受限为主要特征的呼吸系统疾病，其在急性加重期导致的呼吸衰竭是引发病人死亡的重要原因[1]。无创正压通气(noninvasivepositivepressureventilation,NPPV)的使用有效减少了呼吸衰竭病人的气管插管率及死亡率[2]，且在治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease,AECOPD)中的有效性已得到证实[3-4]。目前，临床中有关AECOPD无创正压通气的护理方案研究较少，尚缺乏相关的循证及集束化护理方案，本研究旨在制定适合AECOPD无创正压通气病人的集束化护理方案，为临床护理工作提供参考。

1 对象与方法

1.1 函询专家

选择三级医院和高等医学院校呼吸科临床护理人员、护理管理者、护理教育者作为德尔菲法的专家。入选标准：①从事相关工作超过10年；②中级职称及以上；③本科及以上学历。④对研究具有良好的积极性。本研究最终选取山东省高校及三级甲等医院16名专家，其中硕士7人，本科9人；正高级职称5人，副高级职称者11人。

1.2 研究方法

采用德尔菲法收集问卷，采用Likert 5级评分法请专家对指标的重要程度进行评分，1～5分分别代表很不重要、不重要、一般重要、重要、很重要。本研究共进行两轮专家函询问卷，函询结束后进行结果的整理与分析，保留重要性赋值>3.5，变异系数<25%的指标[5]，结合专家意见及研究小组讨论对指标进行修改、补充及完善。

1.3 统计学方法

本研究采用SPSS 17.0进行数据分析，采用均值、标准差及变异系数进行描述性分析；以问卷回收率评价专家积极系数；依据专家判断系数(Ca)和专家熟悉程度(Cs)计算专家权威系数(Cr)，进而评估专家对项目的熟悉及了解程度；采用变异系数评估专家意见的协调程度。

2 结果

2.1 专家积极性

两轮函询各发出调查问卷16份，共计32份，全部收回，两轮调查问卷回收率均为100%，说明专家参与本项研究的积极性较高。

2.2 专家权威程度

对专家反馈问卷中的判断依据选项评分进行统计，得出Ca=0.856，Cr=(0.863+0.857)/2=0.860，说明16位专家评估结果的权威程度较高，结果可信。

2.3 专家意见协调程度

专家对方案中指标的评分协调度符合统计学指标，具有较高的一致性。两轮函询协调系数分别为0.443，0.501，差异均有统计学意义(P<0.05)，说明经过咨询调整后的方案得到了更多专家的认可。详见表1。

表1 两轮专家意见协调系数和显著性检验结果

2.4 集束化护理方案的形成

经过两轮专家函询，构建的集束化护理方案包括一级指标4项、二级指标22项、三级指标55项。详见表2。

表2 AECOPD无创正压通气病人的集束化护理指标体系

(续表)

3 讨论

3.1 AECOPD病人无创正压通气集束化护理方案的重要性

随着COPD病情的不断发展, 病人常会反复出现急性加重期的情况, 甚至引发呼吸衰竭, 严重威胁病人生命[6]。集束化护理是指将一系列有循证依据支持的措施整合在一起用于临床某种疾患[7]，目前在重症监护室、导管性感染控制、呼吸机相关性肺炎的预防等各个领域得到了较为广泛的研究与应用[8-9]。构建AECOPD无创正压通气的集束化护理方案，不仅能体现COPD护理的专科特色，更是循证护理工作开展的基础，对临床护理实践具有重要的指导意义。

3.2 AECOPD病人无创正压通气集束化护理方案指标体系构建

本研究构建形成的集束化护理方案包括一级指标4项、二级指标22项、三级指标55项。4项一级指标包括：护士的资质和能级、上机前准备、使用呼吸机过程中的护理及并发症的预防。

3.2.1 护士的资质与能级

在护士资质与能级的二级指标中，主要包括护士的培训与考核、护士的工作年限及学历及人员管理。Cabrini等[10]通过调查发现，仅13%的护士认为应参加呼吸机相关培训，医护人员普遍存在缺乏呼吸机通气模式选择、参数设定等操作知识与能力。因此，护士资质与能级培训列入集束化护理中意义重大。周莹等[11]提出，应加强对医务人员的规范化培训,提高医护人员无创呼吸机操作技能；还有专家提出，培养专业的管理人员,加强对无创呼吸机的规范化管理，对提高呼吸机治疗依从性至关重要[12-13]。

3.2.2 上机前准备

在上机前准备的二级指标中，主要包括对病人的评估与宣教、病房环境清洁、管路管理及面部减压处理。有研究显示，对病人年龄及焦虑心理状态的评估在实施无创正压通气前较为重要[14-15]，也是实现有效沟通，改善宣教方式，促进病人康复的前提。医护人员应根据病人的年龄与接受能力，选择合适的宣教方式，鼓励病人说出心理感受，加强对呼吸机管路的管理及消毒处理，确保无创正压通气的治疗依从性。

3.2.3 使用呼吸机过程中的护理

在使用呼吸机过程中的二级指标中，主要包括有效沟通、病情观察、抬高床头、口腔护理、指导正确呼吸等措施。在病人使用呼吸机治疗的过程中,需专人监护,及时巡视,发现问题及时处理。进行口腔护理、指导病人取半坐卧位、进行正确的呼吸是防止和减轻呼吸机相关性肺炎、避免误吸及胃肠胀气，提高治疗效果的有效措施[16]。

3.2.4 并发症的预防

在并发症预防的二级指标中，主要包括口咽干燥、误吸、面罩压伤、胃胀气、排痰困难及呼吸机相关性肺炎的预防，与相关研究结果相似[11]。对于痰液黏稠、口咽干燥的病人，可采用雾化吸入、湿化器加湿等方式改善[17]；采用半坐卧位改善通气、减少误吸，为避免通气时发生胃胀气，呼吸机压力由低向高过渡，成人最高不超过2.94 kPa；选择大小合适的面罩，其松紧度以能插入1指或2指为宜[18]，在面部骨隆突处应用纱布垫或者透明敷贴，并保持局部清洁、干燥，注意定时松解面罩；注重管路的清洁消毒管理，严格无菌操作及营养支持，避免发生呼吸机相关性肺炎。