叙事护理在妊娠糖尿病病人产前焦虑中的应用效果

黄晓銮，谢金艳，刘振燕，梅碧琳，姚楚娟

妊娠糖尿病病人因疾病管理的持久性及病情发展的危害性，对病人的心理健康带来了严重的威胁[1]。研究表明心理健康水平是妊娠糖尿病病人进行有效疾病管理的重要前提条件[2]。心理健康水平越高的病人越愿意积极参与疾病管理，从而降低妊娠糖尿病病人自身的风险和不良的婴儿结局；反之，心理健康水平越低的病人疾病管理越不合理，以致对母体和胎儿也会产生影响[3-4]。因此积极探索有效的心理护理方法对妊娠糖尿病病人的身心健康及妊娠结局均有影响。叙事护理作为近两年来热门的后现代心理学管理的方法和技巧，通过倾听他人的故事，在故事中提取有用的要素，从而帮助个体治愈疾病、亲密家人及遇见自己[5]。为了提高妊娠糖尿病病人心理健康水平，促进病人积极参与疾病管理，降低不良结局的发生率，本研究将叙事护理这一管理方案运用到妊娠糖尿病病人的心理护理中，取得良好效果，具体方案和过程如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019年1月—2019年6月广东医科大学附属第三医院就诊的120例妊娠糖尿病病人为研究对象。纳入标准：①经疾病诊断确诊为妊娠糖尿病；②年龄在18岁以上；③孕24～28周；④已婚怀孕；⑤知情同意且愿意参与本研究。排除标准：①伴有其他脏器功能不全的异常妊娠者；②伴有其他严重妊娠并发症的病人(如子痫)；③伴有严重心理及认知功能障碍的病人；④已参加其他研究项目的病人。将按照确诊为妊娠糖尿病时间先后将120例妊娠糖尿病病人分为干预组60例和对照组60例，干预组：年龄23～40(31.81±3.74)岁；初中7例(11.67%)，高中29例(48.33%)，大学及以上24例(40.00%)；初产35例(58.33%)，经产25例(41.67%)；家庭人均月收入<3 000元17例(28.33%)，3 000～5 000元28例(46.67%)，>5 000元15例(25.00%)。对照组：年龄23～39(31.07±3.85)岁；初中8例(13.33%)，高中30例(50.00%)，大学及以上22例(36.67%)；初产31例(51.67%)，经产29例(48.33%)；家庭人均月收入<3 000元16例(26.67%)，3000～5000元29例(48.33%)，>5 000元15例(25.00%)。两组妊娠糖尿病病人年龄、受教育程度、产次及家庭人均月收入的基线比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

对照组实施妊娠糖尿病病人临床常见的护理措施，主要包括第一次就诊时由妇产科护士进行妊娠糖尿病的饮食、运动、用药知识宣教以及每2周1次产检和每周1次的随访。

1.2.2 干预组

干预组主要将叙事护理这一后现代学中叙事治疗的理念融入妊娠糖尿病病人的护理管理中，除了常规的护理措施外还引入了叙事护理为理念的心理护理。本研究对妊娠糖尿病病人共干预8次，每半个月1次，每次20～30 min，其中6次为团体治疗的形式(4人或5人为一个团队)，2次为个体化治疗。干预的具体步骤如下：①干预团队的建立。干预前选择在妇产科专科工作5年以上的5名护师及以上职称的人员组建干预小组，由研究者对5名护士进行叙事护理相关技术和方法培训，研究者系统学习过叙事护理相关课程。②干预对象社会-心理-人口学资料的收集及整合。由研究人员采用统一的半开放式问卷收集妊娠糖尿病病人的宗教信仰、教育背景、职业、社会背景和地位、家庭文化及家庭成员间的关系、目前的心理状态；接下来对所有成员的信息进行整合和分析，提取出每个病人目前心理状态中出现的最高频词汇。最后将干预对象随机分为6个大组，由研究者和5个护士各负责1组人员的干预及其资料收集。③促进问题外化。通过外化这一步骤，促进病人将现在遇到的问题具体化，鼓励病人将自己的思想更加聚焦到疾病或者问题上，而不是将疾病和个人看成一个整体。在病人叙事过程中鼓励妊娠糖尿病病人将所有的负性情绪全部宣泄出来，鼓励病人将负性情绪或问题进行具体命名，护士在交谈过程中用“这个”或“那个”替代“你的”，从而将病人和疾病区分；同时在沟通过程中要让病人尽可能客观详细地说清疾病对病人目前的影响，护士通过病人言谈举止、行为表现评估疾病对病人的影响。④引导问题解构。通过护士和病人的交谈找出病人当前负性情绪(焦虑、烦躁、紧张)和消极行为(消极应对、自暴自弃)背后的深层原因；如有些病人自暴自弃的原因是因为有人告诉她糖尿病是治不好的，生出的孩子也会得糖尿病；有些病人焦虑是因为糖尿病会对胎儿产生不利影响。 ⑤帮助问题改写。通过护士对病人问题的解构，筛选提炼出患病中的有益部分，帮助病人从积极层面找到患妊娠糖尿病的益处，并对益处进行强化和扩大，采用迁移和见证等方法，改写故事。如有孕妇检查出患妊娠糖尿病后，病人极度焦虑和担心，整日活在能否生出一个健康的孩子担忧中。但在与病人的交谈中得知病人丈夫平时工作很忙，夫妻交流较少，但病人发生妊娠糖尿病后，丈夫就减少工作并积极地参与病人的疾病管理中，和病人共同学习妊娠糖尿病的管理方法，帮助病人准备饮食和药物，陪伴病人锻炼，夫妻间交流增加，护士通过迁移和见证对这一积极事件进行强化，并告知病人科学的疾病管理方法和当下妊娠糖尿病的现状，促进病人积极参与糖尿病管理，减少病人的负性情绪。⑥给予积极反馈。在病人参与到干预之初时，就给予每个病人一个记录本，用于记录病人的血糖情况，记录本上有3个表情，3个表情都是笑脸，代表的意义分别是加油(血糖值与上一次测量上升)、再接再厉(血糖值与上一次测量基本持平)、干得漂亮(血糖值与上一次测量明显降低)；在病人进行孕检时，若病人的各项指标均在正常值之上或较前一阶段明显改善，医生和护士就给予病人积极的表扬，强化病人积极行为，减少病人负性情绪。

1.3 观察指标

分别于干预前、孕32周及孕36周测量妊娠糖尿病病人的产前焦虑、掌控感及家庭亲密度情况，并于干预前和孕36周测量病人的糖化血红蛋白。①产前焦虑使用妊娠特有焦虑问卷测量，该问卷由肖利敏[6]研制，用于评价妊娠期间孕妇这一特殊群体的焦虑状况，量表共有13个条目，分为关注自我、担心胎儿健康、担心分娩3个维度。采用Likert 4级计分方式，从1分(没有或很少)～ 4分(总是或一直)；所有条目相加得到焦虑的总分，总分为52分，得分越高焦虑程度越重。本研究中该量表的Cronbach′s α 系数为0.822。②掌控感使用个人掌控感问卷测量，该问卷由Pearlin等编制[7]，用于测量个体对事件结果掌控程度的感受情况，量表共7个条目，采用Likert 5级评分，从1分(完全不符合)～5分(完全符合)，总分为35分，得分越高代表掌控感越强。本研究中该量表的Cronbach′s α 系数为0.829。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组产前焦虑得分比较

两组病人产前焦虑得分在孕32周及孕36周比较差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，干预组病人产前焦虑得分随着干预时间的延长而降低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组病人干预前后产前焦虑得分比较 单位：分

2.2 两组掌控感得分比较

两组妊娠糖尿病病人掌控感得分在孕32周及孕36周比较差异均有统计学意义(P<0.05)。此外，干预组妊娠糖尿病病人掌控感得分随着干预时间的延长而升高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组干预前后病人掌控感得分比较 单位：分

2.3 两组糖化血红蛋白比较

两组妊娠糖尿病病人孕36周时糖化血红蛋白水

平比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组病人干预前后糖化血红蛋白水平比较 单位：%

3 讨论

3.1 叙事护理能够降低妊娠糖尿病产妇的产前焦虑

本研究结果发现叙事护理能够降低妊娠糖尿病病人的产前焦虑情况。妊娠糖尿病病人因疾病的性质会对母体和胎儿均可能带来不可估量的危害，促使病人产生焦虑、担忧等心理问题[8]。在叙事护理过程中鼓励病人将所有的负性情绪均表达出来，给予病人宣泄的机会，降低焦虑水平；与此同时采用叙事护理中的联结、迁移和见证等技巧和方法引导病人看待事情积极的一面，纠正病人的错误认知，减少了负性心理问题的来源；此外，叙事护理还激励病人主动处理所遇到的问题和所经历感受，帮助病人建立战胜疾病的信心，促使病人负性心理问题的缓解[9]。

3.2 叙事护理能提高妊娠糖尿病病人的掌控感

本研究结果发现叙事护理能够提高妊娠糖尿病病人的掌控感。掌控感作为个体主观感受到的能够操纵与自身相关事件的程度，容易受到外界环境和自身状态的影响[10]。孕妇患有妊娠糖尿病后多会产生我与病是一个整体的概念，因为患糖尿病致使未来很多事情无法被自身控制的感觉，从而降低了病人的掌控感，而叙事护理作为后现代心理学常用的一种干预技巧和手段，通过将抽象的问题具体化，让病人认识到疾病与个人的区别，从认知上改变我等于病这个观念，将个体与疾病区分开来，促使病人成为疾病管理的主体，减少病人被疾病支配的程度，从而增加了个体的掌控感[11]。

3.3 叙事护理能够改善妊娠糖尿病病人的血糖管理效果

本研究结果发现叙事护理能够改善妊娠糖尿病病人的血糖管理效果，降低糖化血红蛋白水平。对于护理学而言，叙事护理除了是解决心理问题的一种技术和方法，本质上更是一种思想理念[12]。在叙事护理过程中，潜移默化中向病人灌输每个人都是自身疾病的专家，“我”才是主体，疾病只是“我”遇到的一个问题，个体有能力和资源可以主动战胜疾病这一理念，鼓励妊娠糖尿病病人积极主动地参与自身糖尿病的日常管理中，促进了病人的健康管理行为，从而降低糖化血红蛋白水平，改善血糖控制效果。

4 小结

综上所述，将叙事护理融入妊娠糖尿病病人的疾病管理中，既有利于增强病人疾病管理行为，改善血糖管理水平，也有利于提高病人的心理健康，减少负性情绪的发生，值得在临床进一步推广。虽然本研究将叙事护理的5个步骤均嵌入研究方案中，在妊娠糖尿病病人中取得一定效果，但因干预较为系统化，次数较多，未来在临床推广时还需要进一步简化干预方案，从而便于临床使用。