多学科协作模式在静脉血栓栓塞症防控中的应用

2020-12-22周爱霞孙少亮杨春玲赵守国

循证护理 2020年12期

周爱霞，闫华，孙少亮，王潇，杨春玲，王彦，赵守国，袁玮

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓(deep venousthrombosis,DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE)，是同一疾病的2个不同阶段。近年来，VTE发病率呈明显上升趋势，引起医学界的广泛关注。部分病人VTE事件的发生与近期的住院经历相关，对于所有在住院期间新发生或住院超过2 d的内科病人及在麻醉下进行手术的外科病人在出院后90 d内新发生的VTE事件，统称为医院相关性VTE(hospital-associated VTE,HA-VTE)[1]。科室常见疾病及不同类型的手术病人VTE发生率有较大差别，发生率为14.5%～85.0%[2-5]。为规范VTE的预防、诊治，我院自2018年1月起，成立多学科协作团队(multi-disciplinary team,MDT)，借助信息系统，通过对住院病人进行VTE风险评估、预防、治疗等相关因素进行改进、监管，取得了良好的效果，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

儿科病人除外的全院住院病人。

1.2 研究方法

本研究为回顾性研究，通过比较实施前(2017年1月—2017年12月)和实施后(2018年1月—2018年12月)医务人员VTE风险评估率、VTE预防措施实施率、病人预防VTE知识知晓率、VTE发生率，评价多学科协作模式对HA-VTE防控的效果。

1.2.1 多学科协作管理方法

1.2.1.1 成立多学科协作团队

成立以院长牵头的院内VTE防治管理团队，由医务处、护理部、血管外、骨科、呼吸科等临床高危科室及超声科、检验科、信息科，共20个专业的41个科室的医务人员组成。组长1名，由院长担任，副组长2名，由医务处主任和护理部主任担任，负责计划制定、召开会议，掌握项目进展情况。秘书2名，负责组织协调、培训等。高危科室的科主任和护士长参与其中，设联络员1名，负责在科内推行VTE防治相关内容，负责培训科室其他人员。多学科协作团队职责分工见表1。

表1 多学科协作团队的职责分工

1.2.1.2 根因分析，直击焦点问题

小组成员对VTE发生情况进行分析，并编制问卷对732名医护人员VTE预防知识及行为进行调查，在VTE预防知识及行为方面，医生与护士间，不同科室间得分有差异，针对问题，绘制鱼骨图进行根因分析，详见图1。

图1 VTE预防措施不到位根因分析鱼骨图

1.2.1.3 完善院内VTE防治工作方案

规范VTE管理流程，形成VTE风险评估—预警提醒—规范预防—早发现早治疗规范管理流程，编印VTE防护手册，指导临床完善低分子钙素注射、间歇性充气压力泵操作流程，规范深静脉血栓诊疗流程、肺栓塞抢救流程等。详见图2。

图2 VTE管理流程图

1.2.1.4 正确VTE风险评估

将Caprini风险评估量表嵌入信息系统，护理人员对所有新入院病人(儿科除外)进行VTE风险评估，根据风险等级，分层进行健康指导。

1.2.1.5 信息系统智能提醒

VTE高危及以上病人信息自动推送医生站，以蓝颜色表示出；信息系统提醒采取基本预防、机械预防及药物预防，医生评估病人情况，开立相应的预防医嘱，如开立药物医嘱前，信息系统自动提醒进行出血风险评估；对D-二聚体>2.0 mg/L病人，通过医院管理系统(HIS)手机短信提醒主管医生，关注病人，及时采取预防措施。

1.2.1.6 多形式宣教，提高病人依从性

利用图文并茂宣传彩页，一对一床边指导；录制踝泵运动视频、下肢防栓操、预防VTE病人健康教育视频，嵌入床边平板电脑，每天09:00～10:00自动推送视频内容，每周二下午进行1次集体健康宣教，多形式提高病人遵医行为。

1.2.1.7 多模式培训，提升预防VTE行为能力

通过线上、线下培训，分组讨论，现场答疑等多种形式进行培训。VTE防护作为新入院职工岗前培训的必修内容，多形式提升医护人员预防VTE知识能力。

1.2.1.8 强化过程管理，关注护理措施落实效果

制定预防深静脉血栓护理措施集束化查检表、踝泵运动规范落实查检表，嵌入信息系统专科质量管理模块。科室每月自查。医务处、护理部通过信息系统日常监管VTE风险评估率、预防措施实施率，抽查病人健康教育知晓率，进行汇总分析，反馈问题，及时改正。

1.2.1.9 发生HA-VTE，及时上报

通过信息系统，填写VTE上报表，关注院内发生的VTE病人，根据病人情况，给予会诊，规范治疗HA-VTE病人。

1.2.1.10 医护回访，关注病人院外恢复情况

在病人出院后的1个月、3个月、6个月进行随访，指导病人院外规律服用抗凝药、及时复诊等。

1.3 评价指标

①VTE风险评估率：为入院24 h内接受VTE风险评估的出院病人例数占总出院病人的比例，信息系统自动提取；②VTE预防措施实施率：为VTE风险评估为中危、高危病人，采取药物和(或)机械预防措施的出院病人例数占所有VTE风险评估中危及高危病人总例数，信息系统自动提取；③预防VTE知识病人知晓率：自设问卷，包括VTE相关知识、基础、物理及药物预防，共11个内容，在病人出院前给予调查，了解病人预防VTE知识掌握情况，知晓率为调查的知晓病人总例数占调查的病人总例数，本次数据为监管部门抽查所得；④HA-VTE发生率：为入院无VTE诊断，在本次住院被确诊为VTE的出院病人例数占出院病人的总例数的比例。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0软件进行统计分析，计数资料采用例数、百分比(%)表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VTE风险评估率(见表2)

表2 实施前后VTE风险评估率比较

2.2 VTE预防措施实施率(见表3)

表3 实施前后VTE预防措施实施率比较

2.3 预防VTE知识病人知晓率(见表4)

表4 实施前后预防VTE知识病人知晓率比较

2.4 HA-VTE发生率(见表5)

表5 实施前后住院病人HA-VTE发生率比较

3 讨论

3.1 多学科协作模式在HA-VTE防控中的有效性

VTE作为住院病人常见但可以预防的一种疾病，需要从医院管理层面建立多学科协作防治体系，完善制度、流程，规范评估、预警、预防、治疗；中华医学会血栓栓塞性疾病防治委员会和中国健康促进基金会血栓与血管专项基金专家委员会分别于2012年和2018年

先后发表《医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议》，均提出建立院内多学科防治体系[6-7]，规范VTE的临床管理，减少HA-VTE发生，降低医疗风险，提高医疗质量；《三级综合医院评审标准实施细则》中也明确，把VTE预防作为医院医疗质量管理评价的关键指标[8]。本研究显示：通过构建院内多学科协作小组，分析院内VTE预防不到位原因，明确职责，形成了风险评估-预警提醒-规范预防-早发现早治疗，规范的管理流程。医务处、护理部的协调、监管，组织多形式培训，医务人员及时采取基础、物理、药物预防措施，对预防措施的实施起到保障作用。由表3、表5可知，住院病人VTE预防措施实施率提高、HA-VTE发生率下降，差异有统计学意义(P<0.05)。通过院内多形式培训学习，提升了医务人员主动防治VTE意识[9]。

3.2 信息系统助力多学科协作模式有效运作

信息化被喻为医院运行中的神经中枢系统，在医院管理运行中起到举足轻重的作用。本研究中，借助医院信息系统智能提醒，VTE高风险病人实时提醒，采取科学的预防措施，必要时进行出血风险评估，特别是对于D-二聚体>2.0 mg/L的病人，医护人员实时关注，共同采取预防措施，及时关注高危病人，起到风险预警，质量控制前移的作用，从而做到早预防、早治疗的目的。由表2可知，VTE风险评估率提高，差异有统计学意义(P<0.05)；采取口头、书面指导、视频及集体宣教相结合的多形式进行健康教育指导，病人参与VTE预防，提高病人健康教育执行力，由表4可知，预防VTE知识病人知晓率提高，差异有统计学意义(P<0.05)。多形式健康教育方式，提高病人健康教育知晓率[10-11]。