常规护理联合多种中医护理技术干预肝阳上亢型高血压合并失眠效果的网状Meta分析

2020-12-22张晓娟李子锋韩国炜卢玉俊宋宗惠

循证护理 2020年12期

张晓娟，李子锋，张珺，丁劲，韩国炜，卢玉俊，宋宗惠

随着社会生活水平的提高，高血压已成为一个主要的全球健康问题，是老年脑卒中、冠心病、充血性心力衰竭、肾衰竭和主动脉瘤发病率和死亡率升高的主要危险因素[1]。我国高血压病人高达3亿例，纳入社区管理的高血压病人已达8 600万例，血压控制率仅为27%。且近年来其发病率呈升高趋势，预计2025年将达到15.6亿例，较2000年增加60%[2]，给社会经济带来沉重负担。但在中医学上并无高血压一词，因其主要以眩晕、头痛、失眠、烦躁易怒、乏力等临床症状，此病归入“眩晕”“头痛”的范畴。有研究报道，肝阳上亢证是高血压病中最常见与经典的证型，其比例可占整个高血压证型的87.23%[3]，同时有研究表明，肝阳上亢型高血压合并睡眠紊乱最常见，而睡眠障碍是高血压的危险因素之一[4-5]，高收缩压也是发生睡眠质量紊乱的主要危险因素[4]。基于对肝阳上亢型高血压睡眠障碍病人实施中医护理方面的临床研究报道，临床上常用的中医护理干预措施多达10余种，但大部分研究是多种护理措施结合对照常规护理的研究，不同结合法之间的对照研究甚少，故缺乏不同结合法的干预比较。由于目前尚无循证依据，使临床护理人员在众多护理干预中难以选择。本研究采用网状Meta分析的方法探讨不同中医护理干预对肝阳上亢型高血压合并失眠病人的具体影响，以期为临床护理提供客观证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究类型

中医护理干预肝阳上亢型高血压合并失眠病人的临床随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.1.1.2 研究对象

根据《中药新药临床研究指导原则》[6]诊断为肝阳上亢型高血压合并失眠的病人。

1.1.1.3 研究措施

穴位按摩、耳穴压豆、中药足浴、中药菊花枕、八邪手操、穴位敷贴、常规护理。

1.1.1.4 结局指标

匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[7]与血压值。

1.1.2 排除标准

①无法获取完整数据或数据明显错误的文献；②未提及任何诊断标准或诊断描述的文献；③非中医特色干预；④肝阳上亢型高血压合并失眠的病人还合并其他严重疾病病人(如癌症、心脏病等)。

1.2 检索策略

计算机检索中国生物医学文献数据库(China Biology Medicine,CBM)、万方数据库(WanFang database)、中国知网(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、维普(VIP)、EMbase、the Cochrane Library、PubMed。检索时间为各库建库时间至2019年4月21日。中文检索词为：高血压、肝阳上亢、失眠、睡眠障碍、不寐；英文检索词为：hypertension、blood pressure、high、blood pressures、high、high blood pressure、high blood pressures、hyperaction of liver-Yang、insomnia、agrypnia、sleeplessness。中英文均采用主题词与自由词相结合的检索策略。

1.2.1 英文检索策略

以PubMed为例具体检索策略如下：

#1 hypertension OR blood pressure,high OR blood pressures,high OR high blood pressure OR high blood pressures

#2 hyperaction of liver-Yang

#3 insomnia OR agrypnia OR sleeplessness

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2.2 中文检索策略

以CNKI为例具体检索策略如下：

#1 高血压

#2 肝阳上亢

#3 失眠OR睡眠障碍OR不寐

#4 #1 AND #2 AND #3

1.3 文献筛选和资料提取

通过NoteExpress软件对文献检索结果初步进行查重，然后由2名评价员独立对文献题目、关键词进行筛选，去除明显不相关文献，对可能相关文献进行全文检索，并且进行全文阅读，最终按照纳入和排除标准，对文献进行评价和选择。若遇分歧则通过双方协商讨论，或邀请第3位研究者裁决。研究者制定统一资料提取表，由2位评价员根据研究设计的纳入标准，相互独立筛选文献及提取数据，将不符合要求的文献剔除。数据提取主要包括文献第1作者、文献发表年代、研究对象的基线资料(年龄、性别、疗程)、干预措施、评价睡眠障碍的常用量表、血压和临床有效率等结局指标。

1.4 方法学质量评价

使用Cochrane手册5.1.0偏倚风险评价工具[8]对已筛选出的文献进行真实性评价，共7个项目：①随机序列的产生；②随机方案的分配隐藏；③对研究对象及干预者实施盲法；④对结果测评者实施盲法；⑤结局指标数据的完整性；⑥对研究结果选择性报告；⑦有无其他偏倚来源。每个项目有“低风险”“不清楚”和“高风险”3个评价等级。

1.5 统计学方法

本研究采用RevMan 5.3软件进行风险偏倚图绘制，采用Stata 15.0和Gemtc 14.3软件进行网状Meta分析。本研究中计量资料采用均方差(MD)描述,以效应值及95%置信区间(confidence intervals，CI)描述，MD值95%CI不包含0，可认为差异有统计学意义。采用潜在的标尺缩减参数(PSRF)反映收敛性，当PSRF接近1或等于1，说明收敛效能良好，模型分析的结论可信度高。

2 结果

2.1 文献检索结果

根据检索策略初步检出相关文献750篇，经过软件和人工去重、2次筛选后最终纳入7篇RCTs[9-15]，共649例病人。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入文献基本特征

纳入的7篇文献[9-15]均为中文，且均为期刊论文。研究的试验组干预均采用中医护理结合常规护理，所有研究无疗程限制。纳入研究的其他基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 文献质量评价

纳入的7项RCTs中试验组和对照组的性别、年龄、病程等基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入的所有文献Cochrane系统评价风险偏倚评估结果见图2。

图2 风险偏倚评价图

2.4 网状Meta分析结果

2.4.1 纳入研究干预措施网状图

纳入研究PSQI评分的干预措施及血压值的干预措施网络关系图分别见图3、图4，图中圆点的大小代表样本量，线条的粗细代表研究数量。

图3 PSQI评分的干预措施网络关系图

图4 血压值的干预措施网络关系图

2.4.2 非一致性检验及收敛性参数

PSQI评分及血压值的各干预措施之间不存在闭合环,故不做非一致性检验。在一致性模型下，各指标的PSRF参数均接近为1，表明收敛性良好。

2.4.3 一致性模型下网状Meta分析

采用一致性模型进行网状Meta分析，结果显示：①PSQI评分方面，常规护理+耳穴压豆+中药足浴与常规护理相比差异有统计学意义(P<0.05)，其余干预措施两两相比差异均无统计学意义(P>0.05)；②收缩压值方面，常规护理+穴位敷贴与常规护理相比差异有统计学意义(P<0.05)，其余干预措施两两比较差异均无统计学意义(P>0.05)；③舒张压方面，常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴与常规护理相比差异有统计学意义(P<0.05)，其余干预措施两两相比差异均无统计学意义(P>0.05)。见图5～图7。

常规护理0.97(-2.04,3.91)常规护理+耳穴压豆2.34(-0.79,5.42) 1.34(-2.87,5.81)常规护理+耳穴压豆+穴位按摩1.94(-1.12,4.89) 0.94(-3.19,5.19)-0.38(-4.55,3.95)常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴3.27(1.28,5.36) 2.30(-1.20,6.10)0.94(-2.84,4.72) 1.34(-2.28,4.96)常规护理+耳穴压豆+中药足浴0.74(-2.17,3.79)-0.18(-4.27,4.11)-1.56(-5.84,2.76)-1.17(-5.37,3.15)-2.52(-6.11,1.23)常规护理+中药菊花枕+八邪手操

常规护理4.42(-12.26,20.36)常规护理+耳穴压豆1.85(-14.71,18.19)-2.43(-25.46,21.12)常规护理+耳穴压豆+穴位按摩7.96(-8.68,24.08)3.52(-19.40,25.79)6.17(-17.12,29.81)常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴2.50(-9.48,14.12)-1.90(-22.14,18.41)0.63(-19.69,20.64)-5.56(-25.11,14.70)常规护理+耳穴压豆+中药足浴17.48(1.70,33.10) 13.07(-8.92,36.14)15.53(-6.44,39.33) 9.61(-12.41,32.98)15.00(-4.40,35.08)常规护理+穴位敷贴

常规护理4.93(-2.22,12.70)常规护理+耳穴压豆1.24(-6.27,8.43)-3.62(-14.70,6.31)常规护理+耳穴压豆+穴位按摩7.01(0.17,13.86) 2.19(-8.46,11.85) 5.82(-4.14,15.93)常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴-0.95(-5.56,3.94)-5.88(-15.02,2.27)-2.18(-10.91,6.56)-8.06(-16.45,0.49)常规护理+耳穴压豆+中药足浴4.27(-2.94,11.43)-0.73(-11.18,9.37) 2.87(-7.12,13.73)-2.77(-12.76,7.06)5.28(-3.17,13.63)常规护理+穴位敷贴

2.4.4 网状Meta分析结果排序

不同中医护理措施干预肝阳上亢型高血压合并失眠的概率排序结果显示，PSQI评分概率排序依次为:常规护理>常规护理+中药菊花枕+八邪手操>常规护理+耳穴压豆>常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴>常规护理+耳穴压豆+穴位按摩>常规护理+耳穴压豆+中药足浴；收缩压值概率排序依次为：常规护理>常规护理+耳穴压豆+穴位按摩>常规护理+耳穴压豆+中药足浴>常规护理+耳穴压豆>常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴>常规护理+穴位敷贴；舒张压值概率排序依次为：常规护理+耳穴压豆+中药足浴>常规护理+耳穴压豆+穴位按摩>常规护理>常规护理+穴位敷贴/常规护理+耳穴压豆>常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴。见表2。

表2 不同中医护理措施干预肝阳上亢型高血压合并失眠的PSQI评分、收缩压及舒张压效果排序概率

3 讨论

睡眠是人体的自然生理现象，《黄帝内经》曰：“卫气日行于阳经，阳经气盛，阳主动则寤；夜行于阴经，阴经气盛，阴主静则寐”。肝阳上亢证的病因、病机主要与肝肾、阴阳相关，表现为阴阳失调、阴虚阳亢，出现上盛下虚症候。正如《素问·生气通天论篇》曰：“阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥”，故有腰膝酸软、小便频数、失眠等症状。中医护理干预主要以滋养肝肾、滋阴潜阳、镇肝熄风为主要原则，改善睡眠、降低血压、提高生活质量。本研究结果表明：在常规护理基础上，多种中医护理措施结合干预在睡眠质量、收缩压及舒张压方面的评价优于单一常规护理(P<0.05)。PSQI评分可对病人的睡眠质量进行评估，得分越高表示睡眠质量越差[7]；按照国际统一高血压诊断标准，干预后血压值越小，表明干预效果越好。因此，在降低PSQI评分方面，常规护理+耳穴压豆+中药足浴干预效果最好，单一常规护理干预效果最差；在降低收缩压值方面，常规护理+穴位敷贴干预效果最好，其次为常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴，单一常规护理效果最差；在降低舒张压值方面，常规护理+耳穴压豆+穴位按摩+中药足浴干预效果最好，常规护理+穴位敷贴与常规护理+耳穴压豆干预疗效概率相同，常规护理+耳穴压豆+中药足浴干预效果最差。本研究首次采用网状Meta分析的方法，比较了7种联合护理干预之间的效果差异，并根据累积概率计算方法，对7种联合护理干预优劣做出排序，为临床护理措施的选择提供了高级别的证据支撑。采用Cochrane偏倚风险对纳入文献进行质量评价，本研究存在以下局限性：首先，纳入的研究对象均为我国病人，所有RCT均为单区域研究，80%的研究中未提及盲法或未对盲法具体描述。其次，由于本研究所纳入的文献均为公开发表期刊文献，对未发表的试验，即从临床试验注册表中检索到的试验，没有进行检索，这可能导致发表偏倚。